Принципы реперфузионной терапии инфаркта миокарда

Кардиология:

Принципы реперфузионной терапии инфаркта миокарда

Несмотря на то что у некоторых пациентов при ИМ↑ST в поздние сроки от начала заболевания развивается спонтанная реперфузия, у большинства больных наблюдаются стойкая тромботическая окклюзия и некроз миокарда. Своевременная реперфузия ишемизированного миокарда наиболее эффективно восстанавливает баланс между доставкой кислорода и потребностью в нем миокарда.

Кардиопротективный эффект ФАТ напрямую зависит от сроков ее проведения от начала окклюзии КА. Результаты исследований показывают, что объем спасенного миокарда меньше зависит от фактора времени при реперфузии с помощью ЧКВ (включая стентирование), чем при фибринолизе. Механизмы, лежащие в основе данной зависимости, не вполне очевидны.

Возможно, что при успешном ЧКВ в инфаркт-связанной артерии полностью восстанавливается антеградный кровоток, а эффективность ФАТ уменьшается со временем за счет формирования тромба. При этом анализ, проведенный с поправкой на исходный риск, демонстрирует статистически значимое увеличение смертности на фоне задержки по времени между началом развития ИМ и проведением ЧКВ. Каждые 30 мин задержки от начала болевого синдрома до ЧКВ увеличивают относительный риск смерти в течение 1 года на 8%.

У некоторых пациентов, особенно у больных с кардиогенным шоком, тканевые повреждения развиваются не остро, а «прерывисто»; такое состояние более правильно описывать термином «подострый инфаркт миокарда».

Природа инфарктного процесса и данные наблюдений свидетельствуют о том, что осложнения ИМ↑ST как в раннем, так и в позднем постинфарктном периоде имеют функциональную зависимость от размера поражения при ИМ, что подчеркивает необходимость тщательного сбора анамнеза (наличие или отсутствие повторных циклов спонтанной реперфузии и реокклюзии инфаркт-связанной КА) с целью понимания течения ИМ.

Фиксирование времени начала ИМ у таких пациентов может быть затруднено. У пациентов с нарастанием и убыванием ишемического дискомфорта жесткий временной интервал от первого болевого эпизода не следует использовать при решении вопроса о том, находится ли пациент за пределами «золотого часа» (временной период наибольшей пользы от реперфузионной терапии).

Патофизиология реперфузии миокарда. Возможность предотвращения гибели клеток и сохранения кровоснабжения зависит от тяжести и продолжительности предшествующей ишемии. Надежные результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что чем раньше восстанавливается кровоток, тем более благоприятно в дальнейшем идет восстановление систолической функции ЛЖ, улучшение диастолической функции и снижение показателей ОС. Коронарные коллатерали также играют важную роль в восстановлении функции желудочков после реперфузии.

Коллатерали обеспечивают достаточное кровоснабжение миокарда и предотвращают раннюю гибель клеток, что чрезвычайно важно для пациентов, у которых реперфузия была достигнута позднее 1-2 час с момента коронарной окклюзии.

Даже после успешной реперфузии и при отсутствии необратимых повреждений миокарда, как правило, наблюдается период постишемической сократительной дисфункции — феномен, называемый станнированием миокарда. Периоды, когда миокард находится в этом состоянии, хорошо описаны в экспериментах на животных, а также наблюдаются у пациентов с ИМ↑ST, подвергавшихся ЧКВ.

Реперфузионная терапия инфаркта миокарда

Важность временного периода до начала реперфузионной терапии у больных, подвергаемых первичному ЧКВ при ИМ↑ST.
График основан на данных 1791 больного, которым было выполнено первичное ЧКВ при ИМ↑ST.
После поправки на исходный риск обнаруживается криволинейная связь между временем, прошедшим от начала симптомов до раздувания баллона, и смертностью за 1 год.
Каждые 30 мин задержки от начала симптомов до первичной ЧКВ приводили к повышению относительного риска смерти за 1 год на 8%. Пунктирные кривые обозначают 95% ДИ. Реперфузионная терапия инфаркта миокарда

Преимущество реперфузионной терапии в отношении снижения смертности особенно проявляется при проведении в первые 2-3 нас после появления симптомов ОИМ.
Наиболее вероятный результат вмешательства — спасение миокарда.
На длительность этого раннего критинеского периода могут повлиять такие факторы, как наличие функционирующих коллатералей коронарных артерий,
предшествующая ишемия, потребность миокарда в кислороде и продолжительность ишемии.
По прошествии этого раннего периода преимущество реперфузионной терапии в отношении смертности резко уменьшается (кривая снижения смертности сглаживается),
и фактор времени проведения реперфузии становится менее важным.
Преимущество при смещении от точки А или В к точке С будет значительным, а при смещении от точки А к точке В — небольшим.
Лечебная стратегия, отдаляющая начало терапии в ранний критический период, например транспортировка пациента для проведения ЧКВ, может приносить вред (смещение от точки D к точке С или В).

- Читать "Реперфузионные повреждения миокарда и их профилактика"

Оглавление темы "Тромболизис (фибринолитическая терапия, ФЛТ) при инфаркте миокарда.":