В связи с тем что многие предикторы риска коррелируют между собой, часто спрогнозировать риск можно на основании информации о нескольких факторах риска (ФР). В большинстве случаев можно выявить многие факторы риска (ФР) при начальном скрининге, однако достаточно определить несколько легко измеряемых факторов риска (ФР), чтобы рассчитать общий риск в отношении коронарной болезни сердца (КБС).

Для тех, у кого при первоначальном скрининге риск окажется очень низким или очень высоким, измерение и оценка дополнительных ФР дадут очень мало полезной информации, т.е. дополнительный скрининг добавит ценную информацию только у пациентов с промежуточным риском. Оценка индивидуального абсолютного риска позволит выбрать эффективное по стоимости вмешательство.

Как доказательство важности оценки индивидуального риска NCEP, ATP III, JNC-7 и USPSTF предложили несколько вариантов оценки индивидуального риска для определения интенсивности различных вмешательств. American Diabetes Association также рекомендует уровневый подход к лечению, основанный на абсолютном риске.

Обычно для распределения пациентов на имеющих высокий или низкий риск достаточно наличия или отсутствия сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ). Пациенты с установленным ССЗ, например поражением КА, цереброваскулярных или периферических артерий, составляют первую группу высокого риска. У них всегда риск в среднем выше, чем у лиц без ССЗ. Примерно 80% пациентов с установленным ССЗ умрут от этого заболевания, в то время как среди лиц без установленного ССЗ частота летальных исходов будет составлять лишь 50% от показателей смертности от ССЗ.

Как обсуждается далее в этой главе, лица с ССЗ обычно нуждаются в более «агрессивных» вмешательствах. Снижение риска у этих пациентов относится к вторичной профилактике, а среди лиц без явного ССЗ — к первичной.

Пациенты с СД составляют вторую группу высокого риска. Частота сердечно-сосудистых событий (СССоб) и смертность среди больных СД значительно выше, чем в общей популяции, поэтому такие больные нуждаются в «агрессивных» профилактических вмешательствах. Третьей группой пациентов, имеющих высокий риск СССоб и смерти, являются больные с ХПН, многие из которых страдают СД.

Для пациентов без ССЗ и СД были разработаны несколько стратегий определения риска, основанных на факторах риска (ФР). Ранние версии некоторых руководств рекомендовали простой подсчет ФР. Исследователи Framingham Heart Study разработали удобный инструмент оценки риска первого СССоб с учетом возраста, пола, показателей ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, САД и ДАД, наличия СД и курения. Баллы присваивают при наличии и в зависимости от уровня каждого ФР.

После суммирования баллов оценивают абсолютный риск коронарной болезни сердца (КБС) в течение последующих 10 лет. National Heart, Lung, and Blood Institute разместил доступный online-калькулятор 10-летнего риска. Исследователи Framingham Heart Study также разработали шкалы для определения риска при вторичной профилактике ИМ и МИ. Однако в связи с тем, что пациенты с ССЗ уже имеют высокий риск повторных СССоб и нуждаются в «агрессивной» профилактике, польза этого инструмента остается неясной.

Имеется несколько альтернатив Фремингемской шкале риска. Проект HeartScore (Heart Systematic Coronary Risk Evaluation) был создан европейской рабочей группой на основании когортных исследований с участием > 200 тыс. чел., проведенных в 12 европейских странах.

HeartScore заменил более ранние модели стратификации риска, распространенные European Society of Cardiology, и перенес акцент с предупреждения КБС на предупреждение ССЗ. На основании возраста, пола, показателей САД, ОХС или отношения ОХС к ХС ЛВП HeartScore рассчитывает 10-летний риск смерти от ССЗ, а не риск отдельных сердечно-сосудистых событий (СССоб). СД в эту шкалу не был включен, т.к. его не изучали в когортах, использованных для создания шкалы. Пациентам, у которых 10-летний риск фатальных событий > 5%, рекомендуется «агрессивное» вмешательство.

Другой инструмент для оценки риска был создан на основе исследования PROCAM, в котором длительно (с 1979 по 1985 г.) наблюдали за > 5 тыс. мужчин в возрасте 35-65 лет. В алгоритме PROCAM ФР были курение, показатели САД, ХС ЛНП и ХС ЛВП, ТГ натощак, а также СД, ИМ в семейном анамнезе и возраст. Ответы в баллах на вопросы в отношении этих ФР суммируют, как и во Фремингемской шкале риска, а по результатам определяют 10-летний абсолютный риск фатального или нефатального ИМ ВСС.

В 2003 г. была обновлена New Zealand Guidelines Group, которая создала таблицы, оценивающие 5-летний суммарный ССР на основании возраста, пола, этнической группы (маори или не маори), статуса курения, уровней липидов, глюкозы и АД (рис. 45-5). Пациентов стратифицируют как имеющих очень высокий, высокий, умеренный и низкий риск. Пациенты с установленными ССЗ, генетическими липидными расстройствами, СД или заболеванием почек составляют группу очень высокого риска, т.к. имеют > 20% риск последующего СССоб в течение 5 лет. «Агрессивное» вмешательство рекомендуется пациентам с ССР > 15%.

Существуют небольшие различия между разными прогностическими шкалами, по они одинаково классифицируют пациентов и являются недорогим начальным методом оценки риска. Пожизненный риск — важный метод отражения риска, особенно для молодых, у которых раннее изменение образа жизни является существенным.

Диагностические тесты и новые биохимические маркеры, созданные для пациентов со специфическими жалобами, могут усилить прогностические возможности простых шкал. Такими диагностическими тестами являются определение массы кальция с помощью ЭЛТ и тест на толерантность к физической нагрузке (ТФН). Дополнительную прогностическую информацию могут дать ЭхоКГ и катетеризация сердца, но эти тесты достаточно дорогие и имеют потенциальные вредные эффекты, а их польза в профилактике остается спорной.

Маркер воспаления СРБ может увеличить прогностическую значимость первоначального скрининга.

Исследование Women's Health Study недавно показало, что добавление таких простых переменных, как семейный анамнез, уровень HbA_1C при СД и СРБ, позволяет почти 50% женщин, отнесенных к группе промежуточного риска, переквалифицировать в более высокую или низкую группу. Эта переклассификация оказалась правильной почти во всех случаях, по крайней мере согласно сравнению с критериями традиционного риска ATP III.

Таким образом, улучшенные алгоритмы прогнозирования риска должны помочь в том, чтобы превентивное лечение, основанное как на изменении образа жизни, так и на лекарственной терапии, было правильно применено в соответствующей группе пациентов.

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

1. Эффективность диеты при высоком артериальном давлении (артериальной гипертензии)
2. Эффективность снижения гомоцистеина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний
3. Влияние питания на С-реактивный белок (СРБ) и риск сердечно-сосудистых заболеваний
4. Эффективность витаминов в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний
5. Критерии фактора риска коронарной болезни сердца (КБС)
6. Коронарная болезнь сердца как многофакторное заболевание
7. Использование факторов риска в клинической практике
8. Оценка фактора риска на популяционном уровне
9. Оценка фактора риска на индивидуальном уровне
10. Общие и индивидуальные шкалы риска