В целом подход к лечению стабильной ХОБЛ заключается в поэтапном расширении терапии в зависимости от степени тяжести заболевания, которая определяется выраженностью симптомов и степенью обструкции дыхательных путей, а также другими факторами, включая частоту и тяжесть обострений, осложнения, дыхательную недостаточность и сопутствующие факторы, такие как ССЗ и нарушения сна. Огромное значение для эффективного лечения ХОБЛ имеет уровень образования пациентов. Лечение ХОБЛ отлично изложено в двух обзора.

а) Отказ от курения. Важность отказа от курения невозможно переоценить. Самое полное научно обоснованное руководство по отказу от курения под названием "Treating Tobacco Use and Dependence" было выпущено U.S. Department of Elealth and Human Services. Это руководство, а также метаанализ, на котором оно основано, доступны в интернете.

б) Легочная реабилитация. Цель легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ заключается в уменьшении симптомов, улучшении качества жизни (КЖ) и повышении физического и психологического участия больных в повседневной деятельности. Изучение 200 нетрудоспособных из-за ХОБЛ пациентов в крупномасштабном рандомизированном исследовании не выявило различий в количестве госпитализаций между группой, включенной в программу реабилитации, и контрольной группой.

Однако исследование показало, что в группе пациентов, прошедших реабилитацию, в большей степени, чем в контрольной группе, улучшились способность ходить и состояние здоровья. Легочную реабилитацию следует рекомендовать больным ХОБЛ с одышкой или другими респираторными симптомами, низкими ТФН и жизнедеятельностью из-за болезни или ухудшающимся состоянием здоровья.

в) Лекарственная терапия. Лекарственные средства применяют для предотвращения и контроля симптомов, снижения частоты и тяжести обострений, улучшения состояния здоровья и повышения ТФН. Несмотря на то что ни одно лекарственное средство не может остановить процесс снижения функции легких в долгосрочной перспективе, этот факт не должен стать основанием для отказа от лекарственной терапии.

1. Бронходилататоры и глюкокортикостероиды. Бронходилататоры играют центральную роль в лечении ХОБЛ, их можно применять для смягчения симптомов в зависимости от потребности или на постоянной основе для профилактики симптомов. Выбор β₂-агонистов, антихолинергических средств, теофиллинов или комбинированной терапии зависит от доступности лекарственного средства, индивидуальной реакции на препарат и побочных реакций.

Глюкокортикостероиды действуют на множество звеньев воспалительного процесса, хотя их эффективность при ХОБЛ более скромная по сравнению с терапией бронхиальной астмы.

2. Другие лекарственные средства. Применение вазодилататоров в лечении пациентов с ХОБЛ не дало ожидаемых результатов даже у тех, у кого болезнь сопровождалась ЛГ. Ни одно средство, кроме кислорода, не показало убедительной эффективности в расширении сосудов легких у пациентов с ХОБЛ. Поскольку существует потенциальная опасность усугубления вентиляционно-перфузионного дисбаланса, вазодилататоры могут ухудшить гипоксемию. Также нет достаточного опыта применения у пациентов с ХОБЛ дигоксина, чтобы рекомендовать это средство.

Однако показано, что короткие курсы применения дигоксина в/в улучшают СВ и снижают уровень циркулирующего норадреналина у пациентов с дисфункцией ПЖ, вызванной идиопатической легочной артериальной гипертензией (ИЛАГ).

В профилактических целях также рекомендуют вакцины против гриппа и пневмококковой инфекции.

в) Кислород. Гипоксемия — обычное явление у пациентов на поздних стадиях ХОБЛ, что легко корректируется с помощью низкого потока дополнительного O₂. В ключевых клинических исследованиях показано, что длительное лечение кислородом, несомненно, улучшает шансы на выживание пациентов с ХОБЛ и гипоксемией. Цель терапии кислородом заключается в поддержании SaO₂ выше 90% в состоянии покоя, сна и физического напряжения.

г) Неинвазивная вентиляция легких. Показано, что неинвазивная вентиляция легких под положительным давлением улучшает газообмен, качество сна и жизни и функциональный статус пациентов с рестриктивными болезнями легких и хронической дыхательной недостаточностью, однако эффективность метода при лечении пациентов с ХОБЛ не установлена. Данные ряда неконтролируемых исследований показали, что неинвазивная вентиляция легких под положительным давлением, применяемая в домашних условиях, может улучшить насыщение крови кислородом и сократить число госпитализаций у пациентов с тяжелой ХОБЛ и гиперкапнией, а также улучшить их шансы на выживание в долгосрочной перспективе, но необходимы крупномасштабные контролируемые клинические исследования этого вопроса.

Комбинация вентиляции легких под положительным давлением и длительной кислородной терапии может быть более эффективным методом, но опять же для более широкого применения этого подхода нужны дополнительные исследования.

д) Операция по уменьшению объема легких. Операция по уменьшению объема легких, описанная Brantigan, рекомендуется пациентам с далеко зашедшей эмфиземой. Хирургический метод подразумевает удаление 20-30% объема каждого легкого путем стернотомии, ограниченной торакотомии или торакоскопии для уменьшения тяжелой гиперинфляции, часто встречающейся у пациентов с тяжелой ХОБЛ. Опубликованы данные рандомизированного исследования, в котором сравнивали результаты операций по уменьшению объема легких с консервативным лечением тяжелой эмфиземы.

В общей сложности 1218 пациентов с тяжелой эмфиземой, проходивших легочную реабилитацию, были рандомизированы случайным образом в группу для операции по уменьшению объема легких и группу продолжающих получать лекарственную терапию. Промежуточный анализ определил, что у пациентов с ОФВ₁ < 20% должного и либо с диффузной эмфиземой по данным КТ, либо с диффузионной способностью легких < 20% должного были высокая вероятность летального исхода после операции по уменьшению объема легких и низкая вероятность функционального улучшения. Эти пациенты не были включены в исследование. В целом уровень смертности составил 0,11 человеко-года в обеих группах, хотя предполагалось, что у определенных подгрупп возможен положительный эффект.

Среди пациентов с преимущественно верхнедолевой эмфиземой и низкой ТФН уровень смертности был ниже в группе пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, по сравнению с группой лекарственной терапии. Среди пациентов с эмфиземой другой локализации и высокой ТФН уровень смертности был выше в группе пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, чем в группе лекарственной терапии.

Способность переносить физические нагрузки. Несмотря на отсутствие положительного результата в отношении выживаемости, среди оперированных пациентов повышалась ТФН на 10 Вт у 28, 22 и 15% после 6, 12 и 24 мес соответственно по сравнению с 4, 5 и 3% в группе пациентов, получивших лекарственную терапию. У пациентов в группе хирургического вмешательства наблюдалась достоверно большая вероятность улучшения показателей Т6мх, ОФВ₁, качества жизни (КЖ) и здоровья и уменьшения одышки. Таким образом, у пациентов с преимущественной верхнедолевой эмфиземой и низким уровнем ТФН уровень смертности был ниже и больше вероятность повышения ТФН после операции по уменьшению объема легких.

И наоборот, у пациентов с эмфиземой другой локализации и высоким уровнем ТФН уровень смертности был выше и имелось очень небольшое функциональное улучшение независимо от лечения. Следовательно, для операции по уменьшению объема легких нужно отбирать пациентов с верхнедолевой эмфиземой и низким уровнем ТФН. Небольшое симптоматическое улучшение после операции по уменьшению объема легких со временем нивелируется, в этой связи долгосрочные результаты National Emphysema Treatment Trial могут быть очень поучительны. Операция по уменьшению объема легких — паллиативное вмешательство, которое не приостанавливает, а только замедляет темпы ухудшения функции легких при ХОБЛ. Болезнь будет продолжать прогрессировать, а симптомы — ухудшаться.

е) Трансплантация легких. ХОБЛ - самая распространенная причина трансплантации легких во всем мире. Трансплантация легких — приемлемый вариант терапии пациентов на поздних стадиях легочной паренхиматозной или сосудистой болезни, при лечении которых исчерпаны все возможные средства лекарственной терапии. Трансплантация легких, как односторонняя, так и двусторонняя (с пересадкой одного или обоих легких), приводит к значительному улучшению функции легких, повышению ТФН и КЖ. Выбор вмешательства должен быть индивидуальным.

Обычно при эмфиземе проводят трансплантацию одного легкого, учитывая недостаток донорского материала, более низкий уровень периоперационной заболеваемости и смертности и вполне сопоставимое повышение ТФН по сравнению с двусторонней трансплантацией. Тем не менее послеоперационные результаты спирометрии, диффузионная способность легких и напряжение кислорода в артериальной крови достоверно выше при двусторонней трансплантации легких, что делает метод предпочтительным для молодых пациентов с эмфиземой, поскольку у них большой резервный объем легких может возместить любое снижение функции легких, вызванное инфекцией или отторжением. В большинстве центров двустороннюю трансплантацию легких « приберегают» для пациентов с гнойным поражением или сосудистой патологией легких. Выживаемость в течение 1 года и 5 лет после односторонней или двусторонней трансплантации легких при эмфиземе составляет примерно 80 и 40% соответственно.

- Читать "Легочная гипертензия при интерстициальных болезнях легких - диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.11.2018