Несмотря на накопление знаний о распределении коронарного микрососудистого сопротивления, еще не достигнуто согласие в отношении специфических медиаторов метаболической вазодилатации. Коронарное сопротивление в любом сегменте микроциркуляторного русла (МЦР) представляет собой интеграцию локальных физических факторов (например, давления и кровотока), сосудорасширяющих метаболитов (например, аденозина, РO₂ и pH), медиаторов воспаления и нейромодуляции.

Каждый из этих механизмов вносит свой вклад в тонус гладких мышц коронарной сети, который в конечном счете может контролироваться путем открытия и закрытия гладкомышечных АТФ-чувствительных К⁺-каналов. Существует некоторая избыточность локальных механизмов контроля, в связи с этим блокирование одного из таких механизмов не может изменить коронарную ауторегуляцию или метаболическое управление кровотоком при нормальном коронарном давлении.

Такую избыточность можно выявить при стрессорных нагрузках на сердце в ходе оценки регуляции кровотока при пониженном давлении дистальнее коронарного стеноза в покое или при физической нагрузке (ФН). Некоторые из предполагаемых агентов и их роль в метаболическом контроле сопротивления и индуцируемой ишемией вазодилатации представлены далее.

а) Аденозин. Длительное время существовал интерес к роли аденозина в качестве метаболического медиатора, контролирующего резистивные артерии. Аденозин выделяется кардиомиоцитами (КМЦ), когда скорость гидролиза АТФ превышает синтез АТФ при ишемии.

Образование и высвобождение аденозина повышаются при усилении метаболизма миокарда. Аденозин имеет очень короткий период действия (< 10 сек) вследствие быстрой его инактивации аденозиндеаминазой. Аденозин связывается с А₂-рецепторами гладких мышц сосудов, повышает уровень циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и открывает промежуточные Са²⁺-активируемые К⁺-каналы. Аденозин оказывает иное действие на резистивные КА, расширяя преимущественно сосуды диаметром < 100 мкм.

Он не действует напрямую на резистивные артерии большего диаметра и коммуникантные артерии, они расширяются за счет ЭЗВД при сопутствующем повышении локального напряжения сдвига по мере снижения сопротивления артериол. Несмотря на привлекательность аденозина в качестве локального метаболического регуляторного механизма, в настоящее время существуют многочисленные экспериментальные данные in vivo, которые убедительно доказывают, что аденозин не нужен для коррекции коронарного кровотока в ответ на усиление метаболизма или при ауторегуляции.

Однако аденозин может способствовать вазодилатации при гипоксии и во время острой ишемии дистальнее стеноза, индуцированной физической нагрузкой (ФН).

б) АТФ-чувствительные каналы. АТФ-чувствительные K⁺-каналы гладких мышц коронарных сосудов тонически активны и поддерживают в покое коронарный сосудистый тонус. Препятствуя открытию АТФ-чувствигельных К⁺-каналов с помощью глибенкламида, можно вызвать сужение артериол диаметром < 100 мкм, снизить коронарный кровоток и усилить ишемию миокарда дистальнее коронарного стеноза, подавив внутренние механизмы вазодилатации. АТФ-чувствительные К⁺-каналы могут модулировать как коронарные метаболические, так и ауторегуляторные реакции.

Это потенциально привлекательный механизм, т.к. блокирование этого пути влияет на большинство других кандидатов на метаболическую регуляцию кровотока (например, на аденозин, NO, β₂-адренорецепторы и простациклин). Тем не менее вполне вероятно, что открытие АТФ-чув-ствительных К⁺-каналов является больше эффектором, чем сенсором метаболической активности или ауторегуляторной коррекции кровотока. Также возможно, что снижение коронарного кровотока, наблюдаемое после блокады вазодилатации, управляемой АТФ-чувстви-тельными К⁺-каналами, является фармакологически обусловленным.

Снижение коронарного кровотока вызывается вазоконстрикцией в системе МЦ при подавлении собственных вазодилататорных стимулов, что происходит при назначении мощных сосудосуживающих средств (например, эндотелина или вазопрессина) в фармакологических дозах.

в) Гипоксия. Несмотря на потенциальную способность к стимулированию коронарной вазодилатации, роль локального уровня РO₂ в регуляции тонуса артериол остается невыясненной. Коронарный кровоток усиливается пропорционально снижению содержания кислорода в артериальной крови (низкое РO₂ или анемия), и в ответ на гипоксию происходит двукратное увеличение плот ности перфузии капилляров. Тем не менее исследования, свидетельствующие о прямом эффекте кислорода на метаболическую или ауторегуляторную коррекцию, отсутствуют, а реакция вазодилатации на пониженную артериальную доставку кислорода может просто отражать тесную взаимосвязь между миокардиальным метаболизмом и кровотоком.

г) Ацидоз. Артериальная гиперкапния и ацидоз (уровень РСO₂) являются мощными стимулами, которые вызывают коронарную вазодилатацию независимо от гипоксии. Их роль в локальной регуляции миокардиальной перфузии остается неясной, но, вероятно, вазодилатация частично обусловлена повышением СO₂ в миокарде и развитием тканевого ацидоза при острой ишемии.

- Читать "Нервная регуляция коронарного кровотока и сопротивления"

1. Компоненты коронарного сосудистого сопротивления
2. Внесосудистое компрессионное сопротивление коронарной артерии (R₃)
3. Различия коронарного кровотока и сопротивления в тканях сердца
4. Медиаторы влияющие на коронарный кровоток и сопротивление
5. Нервная регуляция коронарного кровотока и сопротивления
6. Медиаторы приводящие коронарному вазоспазму
7. Лекарства улучшающие коронарный кровоток и приводящие к вазодилатации
8. Особенности кровотока в правой коронарной артерии
9. Физиология коронарного кровотока при стенозе артерии
10. Физиология резерва коронарного кровотока при стенозе артерии