Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Физиология резерва коронарного кровотока при стенозе артерии

Впервые концепция резерва коронарного кровотока была предложена Gould K.L. более 30 лет назад. С развитием технолог ий стало возможным оценивать его у людей, проводя инвазивные катетерные измерения внутрикоронарного давления и кровотока, а также неинвазивную визуализацию миокардиальной перфузии с помощью позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) и КМРТ.

Благодаря физиологическим подходам при количественной оценке перфузии и коронарного давления становится все более очевидным, что нарушения регуляции коронарной микроциркуляции (МЦ) влияют на функциональную значимость отдельных эпикардиальных стенозов у большинства пациентов с ИБС. В настоящее время используют три количественных показателя резерва коронарного кровотока: абсолютный, относительный и фракционный. Их сравнение представлено на рисунке ниже, а относительные преимущества и недостатки каждого из этих показателей описаны далее.

Оценка коронарного кровотока
Оценка коронарного давления и скорости коронарного кровотока у пациентов с промежуточным стенозом.
После интракоронарного введения аденозина скорость кровотока временно повышается, а среднее коронарное давление в дистальных отделах (Pd) падает.
Абсолютный резерв кровотока (АРК) является отношением кровотока на пике нагрузки и в покое.
Фракционный резерв кровотока (ФРК) равен отношению Pd/Pao. Рао — среднее аортальное давление.

а) Абсолютный резерв кровотока (АРК). Первые попытки оценить функциональную выраженность степени стеноза были сфокусированы на достижении относительного усиления кровотока после постишемической вазодилатации (реактивная гинеремическая реакция на транзиторную окклюзию КА) или фармакологической вазодилатации в МЦР после интракоронарного введения папаверина или аденозина либо дипиридамола внутривенно.

Абсолютный резерв кровотока (АРК) можно измерить с помощью интракоронарной допплерографии скорости кровотока или методом термодилюции, а также при использовании количественных методик визуализации абсолютной тканевой перфузии с помощью ПЭТ. Абсолютный резерв кровотока (АРК) выражается отношением показателя кровотока при максимальной вазодилатации к его уровню в покое в определенном участке сердца и количественно определяет способность кровотока усиливаться по сравнению с покоем.

Клинически существенное снижение максимума кровотока, коррелирующее со стресс-индуцированной ишемией при ОФЭКТ, обычно ассоциируется с абсолютным резервом кровотока (АРК) < 2. АРК изменяется не только под действием факторов, снижающих максимальный коронарный кровоток (например, выраженности стеноза, нарушений контроля МЦ, АД, ЧСС), но также зависит от соответствующих значений кровотока в покое. Кровоток в покое может изменяться в зависимости от содержания гемоглобина, фоновой гемодинамики и экстракции кислорода в покое.

В результате снижение АРК может происходить как вследствие несоответствующего повышения коронарного кровотока в покое, так и при снижении максимальной перфузии.

При отсутствии диффузного атеросклероза или ГЛЖ абсолютный резерв кровотока у людей подобен таковому у животных и в среднем превышает значения в покое в 4-5 раз. Также существует объективно благоприятное удвоение соотношения между степенью стеноза и АРК у пациентов с изолированной одно- или двухсосудистой ИБС при интракоронарной вазодилатации. И наоборот, у пациентов с такими ФР, как ГХС, но без значимого сужения коронарного просвета данные АРК, полученные при ПЭТ, ниже нормы, что отражает нарушения МЦ или сниженную реакцию на вазодилататоры.

Недавние перекрестные исследования бессимптомных пациентов показали обратную связь между кальцификацией КА как маркера субклинического атеросклероза и количественными показателями резерва коронарного кровотока по данным КМРТ. Нарушения коронарной МЦ, как и неопределенность геометрии стеноза или диффузный атеросклероз, ведут к значительно большему разбросу наблюдаемой взаимосвязи между степенью выраженности стеноза и АРК у пациентов с более выраженным заболеванием. Серьезным ограничением определения АРК служит то, что значимость эпикардиального стеноза неразрывно связана с функциональными нарушениями МЦ, часто наблюдаемыми у пациентов (например, гипертрофией и нарушениями ЭЗВД).

Резервы коронарного кровотока
Абсолютный резерв кровотока, относительный резерв кровотока и фракционный резерв кровотока.
(А) Абсолютный резерв кровотока представляет собой отношение коронарного кровотока во время вазодилатации (Кв) к его значению в покое (Кп).
Его можно оценить путем инвазивных измерений скорости коронарного кровотока или количественных кинетических измерений перфузии с помощью позитронной эмиссионной томографии.
(Б) Относительный резерв кровотока сравнивает максимальный кровоток при вазодилатации в стенозированном участке (Кс) с условно нормальной зоной (Кн) того же сердца.
Наиболее часто определяют при исследовании перфузии с нагрузкой.
(В) Фракционный резерв кровотока концептуально близок относительному резерву кровотока и оценивает максимальный кровоток независимо от значений коронарного давления (Рк) дистальнее стеноза во время вазодилатации.
Но ни относительный, ни фракционный резервы кровотока не способны определить вклад нарушений сопротивления сосудов микроциркуляторного русла в развитие ишемии миокарда. РА — аортальное давление.

б) Относительный резерв кровотока (ОРК). Определение относительного резерва кровотока (ОРК) — это краеугольный камень неинвазивной диагностики гемодинамически значимых стенозов КА с помощью изотопной визуализации перфузии. При этом подходе относительные различия регионарной перфузии (на грамм ткани) оценивают во время максимальной фармакологической вазодилатации или максимальной ФН и выражают в долях от кровотока в норме. Такой подход обладает преимуществом при сравнении перфузионных различий в одинаковых гемодинамических условиях и поэтому относительно нечувствителен к изменениям среднего АД и ЧСС.

Альтернативный инвазивный подход позволяет оценить абсолютный резерв кровотока (АРК) и относительный резерв кровотока (ОРК) путем деления значений, измеренных в стенозированном сосуде, на значения в отдаленных нормально перфузируемых зонах. Оказалось, что это, подобно фракционному резерву кровотока, обеспечивает результаты, основанные на исходе, и минимизирует неточности, касающиеся истинного значения венозного коронарного давления. На основе инвазивных измерений скорости кровотока для определения значимого стеноза было предложено минимальное пороговое значение, равное 0,8.

Несмотря на широкое применение этого метода для выявления гемодинамически значимых стенозов, существуют значительные ограничения в использовании визуализации для количественной оценки ОРК. Во-первых, при обычной ОФЭКТ для сравнения необходим нормальный референтный сегмент ЛЖ. Из-за этого определение ОРК не способствует точной количественной оценке степени стеноза при диффузных нарушениях кровотока, связанных как с наличием многососудистой ИБС, так и с нарушениями микрососудистой вазодилатации.

Для выявления различий перфузии при ОФЭКТ необходимы значительные относительные различия в кровотоке при вазодилагации, поскольку радиофармпрепараты (РФП) диффузионно лимитированы и их захват миокардом снижается пропорционально усиленному вазодилатацией кровотоку. В результате этого различия в захвате РФП недостоверно определяют реальное изменение перфузии. Это ограничение может быть преодолено использованием перфузионных РФП и соответствующим моделированием кинетики. И наконец, поскольку для прогноза достаточно знать уровень нарушения перфузии, визуализацию для количественной оценки значимости стресса или снижения кровотока при вазодилатации в качестве последующей оценки исхода не проводят, хотя концептуально этот параметр аналогичен фракционному резерву кровотока.

в) Фракционный резерв кровотока. Акцепт исследований был смещен в сторону инвазивного подхода к измерению давления дистальнее коронарного стеноза как непрямого показателя степени его выраженности. Эта технология, внедренная Pijls, основана на принципе: дистальное коронарное давление, измеренное во время дилатации, прямо пропорционально перфузии при максимальной вазодилатации.

Фракционный резерв кровотока (ФРК) является косвенным показателем, который определяют после измерения управляющего давления в МЦР дистальнее стеноза (дистальное коронарное давление минус венозное коронарное давление) относительно управляющего коронарного давления при отсутствии стеноза (среднее аортальное давление минус венозное коронарное давление). Подход подразумевает линейное отношение давление-кровоток при вазодилатации (что, как известно, имеет криволинейную форму при снижении коронарного давления) и, как правило, определяет, что венозное коронарное давление равно нулю.

В результате это приводит к упрощенному определению индекса ФРК через отношение среднего коронарного давления в дистальных отделах (Pd) к среднему аортальному давлению (Рао) — Pd/Pao. Являясь производными, полученные данные концептуально близки к показателям ОРК, поскольку они основаны только на значениях минимального среднего коронарного давления в момент интракоронарной вазодилатации и сравнивают стенотические и нормальные зоны (равные 1) в одинаковых гемодинамических условиях. Привлекательным является то, что эти данные позволяют быстро оценить физиологическую значимость умеренного стеноза, помогают принять решение об интервенционном коронарном вмешательстве и не зависят от изменений кровотока в покое. Поскольку использованы только измерения коронарного давления при вазодилатации, ФРК можно применить для оценки функциональных эффектов резидуальных стенозов после ЧКВ.

Значительным преимуществом фракционного резерва кровотока (ФРК) является его выраженное прогностическое значение, недавно появились сведения, что ФРК > 0,75 ассоциируется с соответствующими отсроченными или профилактическими вмешательствами.

Выраженным лимитирующим аспектом фракционного резерва кровотока (ФРК) является его неспособность дать оценку нарушениям микроциркуляториого резерва коронарного кровотока. Результаты измерений также во многом зависят от достижения максимальной вазодилатации (возможна недооценка степени стеноза, если вазодилатация субмаксимальна). К тому же игнорирование обратного давления коронарного кровотока при допущении, что венозное давление равно нулю, и игнорирование криволинейности диастолического отношения давлениекровоток приводит к недооценке физиологической значимости стеноза на основе фракционного резерва кровотока (ФРК). Наконец, интервенционная диагностика может привести к переоценке степени стеноза в зоне диффузного поражения, если проводник внедрен в малую ветвь или его используют для оценки выраженного стеноза.

Несмотря на эти ограничения и инвазивность процедуры, фракционный резерв кровотока (ФРК) в настоящее время рассматривают в качестве прямого способа оценки физиологической значимости коронарных стенозов.

Резерв коронарного кровотока
Абсолютный резерв кровотока как функция выраженности стеноза:
(А) Эталонный абсолютный резерв кровотока после интракоронарной вазодилатации при однососудистом поражении без гипертрофии демонстрирует хорошую корреляцию с теоретическими данными.
(Б) Абсолютный резерв кровотока, оцениваемый с помощью интраоперационной эпикардиальной допплерографии скорости кровотока вслед за реактивной гиперемией после 20-секундной окклюзии.
По сравнению с остальными сосудами связь с выраженностью стеноза невелика.
Это отражает вариабельность визуальной интерпретации степени стеноза в результате нарушений микроциркуляторной реакции на ишемию и наличия многочисленных факторов риска нарушения эндотелиальной функции.
SD — стандартное отклонение; ЛПНА — левая передняя нисходящая артерия; ПКА — правая коронарная артерия.

г) Отношение давление-кровоток при стенозе. Доступность и высокая точность определения значений давления и кровотока одним проводниковым датчиком способствовали развитию способов оценки отношения давление-кровоток при стенозе, а также одновременного определения нарушений микроциркуляторного резерва коронарного кровотока путем определения ФРК и АРК. Совместная оценка этих показателей обладает потенциальными возможностями определять условия, при которых смешанная патология (стенозы и нарушения МЦ) обеспечивает вклад в общую физиологическую значимость стеноза.

В последнее время одновременное измерение падения кровотока и давления в области стеноза стало возможным во время проведения ЧКВ. И хотя метод еще не стал общепринятым, он может обеспечить более точную оценку коронарных стенозов независимо от состояния микроциркуляции (МЦ).

д) Возможности и ограничения измерения резерва коронарного кровотока. Качественная оценка изменений перфузии с помощью неинвазивной визуализации эффективна, поскольку размер относительного дефекта является важной определяющей прогноза. Клиническая роль инвазивных количественных измерений степени стеноза остается на первых позициях. Определение ФРК стало широко доступным и особенно привлекательным в клинических обстоятельствах, связанных с умеренными поражениями. Несмотря на то что продолжают появляться прогностические данные, свидетельствующие об эффективности прямой оценки резерва коронарного кровотока в области стеноза путем интракоронарного доступа при ЧКВ, до сих пор для этого нет показаний класса 1.

Основное допущение, касающееся любых измерений резерва коронарного кровотока, заключается в том, что использование фармакологических вазодилататоров приводит к максимальной вазодилатации резистивной сосудистой сети как у здоровых людей, так и у пациентов с атеросклерозом и нарушением эндотелиальной функции. Снижение АРК у людей с ангиографически незначимыми стенозами, равно как и вариабельность результатов количественной оценки перфузии при нормальных эпикардиальных артериях и наличии коронарных ФР, свидетельствует о том, что так бывает не во всех случаях.

В какой мере это связано со структурными аномалиями микроциркуляции (МЦ) (например, вследствие регионарной гипертрофии или сосудистого ремоделирования) или функциональными отклонениями МЦ от нормы (нарушейный микроциркуляторный вазодилататорный ответ vs измененная ЭЗВД) остается неясным. Другое ограничение заключается в том, что существующие подходы позволяют измерить лишь усредненный резерв коронарного кровотока на всю толщину стенки сердца.

Это происходит потому, что все подходы основаны на инвазивных измерениях в эпикардиальных коронарных артериях (КА) или в случае использования таких методов визуализации, как ОФЭКТ и ПЭТ, имеют недостаточное пространственное разрешение, чтобы оценить трансмуральные различия в кровотоке. Технологии визуализации, способные оценить физиологическую значимость стеноза в субэндокарде, являются передовыми, поскольку при эпикардиальных стенозах эта часть стенки страдает наиболее сильно. Теперь это можно оценить с помощью КМРТ.

Резерв коронарного кровотока
Характеристика степени коронарного стеноза с одновременным измерением интракоронарного давления и кровотока:
(А) Вертикальная линия обозначает порог ФРК = 0,75, а горизонтальная линия — порог РКК = 2.
В группу А были включены пациенты со значимыми стенозами по отношению к ФРК, которые имели относительно сохранную микрососудистую функцию и РКК > 2.
В группу Б были собраны пациенты с нарушениями микроциркуляции или ограничениями РКК, но без снижения ФРК при субмаксимальной вазодилатации.
(Б) Одномоментные отношения давление-кровоток при стенозе для четырех групп. РКК — резерв коронарного кровотока; ФРК — фракционный резерв кровотока.

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

Оглавление темы "Физиология регуляции коронарного кровотока.":
  1. Компоненты коронарного сосудистого сопротивления
  2. Внесосудистое компрессионное сопротивление коронарной артерии (R3)
  3. Различия коронарного кровотока и сопротивления в тканях сердца
  4. Медиаторы влияющие на коронарный кровоток и сопротивление
  5. Нервная регуляция коронарного кровотока и сопротивления
  6. Медиаторы приводящие коронарному вазоспазму
  7. Лекарства улучшающие коронарный кровоток и приводящие к вазодилатации
  8. Особенности кровотока в правой коронарной артерии
  9. Физиология коронарного кровотока при стенозе артерии
  10. Физиология резерва коронарного кровотока при стенозе артерии