Выбор первого препарата и дозы для снижения высокого давления

а) Начальные дозы препаратов для лечения артериальной гипертензии. Для большинства пациентов терапию антигипертензивными препаратами (АГП) необходимо начинать с малых доз, что отражает дозозависимую реакцию больных. Все препараты имеют дозозависимый эффект. Однако существует индивидуальная дозозависимость.

В качестве гипотетического примера можно привести ситуацию, отраженную на рисунке ниже. У большинства пациентов 50 мг атенолола вызывает умеренную реакцию (точка А), в то время как доза 25 мг приведет к минимальному реагированию. При дозе А значимый антигипертензивный эффект сочетался бы с минимальными ПЭ (показанными точкой А' на другой кривой).

Если бы начальная доза атенолола была 100 мг, то хотя антигипертензивный эффект был бы близок к максимальному (точка В), но и побочных эффектов (ПЭ) были бы более выраженными (точка В'). В связи с этим начальную терапию у большинства пациентов необходимо проводить малыми дозами препаратов.

Однако у разных пациентов реакция на одну и ту же дозу различается. У некоторых организм чувствителен к определенной дозе, у других же проявляется резистентность; большинство пациентов реагируют умеренно. Вместе с тем существует определенное количество особо чувствительных пациентов, у которых отмечается максимальный эффект при дозе 25 мг, и лучше начинать их лечение с дозы 12,5 мг, добиваясь мягкого (адекватного) терапевтического эффекта (точка А) и хорошей переносимости, т.е. минимизируя число побочных эффектов (ПЭ) (точка А').

Если врач не знает заранее реакцию пациента, самый безопасный и оправданный подход — начать лечение с минимальной дозы препарата.

Для предотвращения гипоперфузии жизненно важных органов снижение АД должно быть относительно небольшим и постепенным. Более выраженное снижение АД, что часто бывает при высоких начальных дозах АГП, может вызвать существенную гипоперфузию, которая приведет к симптомам, вызывающим дискомфорт (слабость, импотенция), или же будет опасной (постуральная гипотензия, ишемия миокарда). Лучше начинать терапию с низких доз и постепенно их увеличивать.

Доза и эффективность лекарства
Теоретическая кривая терапевтической и токсической дозозависимости.
Горизонтальная ось — логарифмическая шкала с произвольными границами доз.
Вертикальная ось — линейная шкала, показывающая процент максимально возможной реакции.

б) Выбор первоначального препарата для снижения артериального давления. Ранее выбор препарата осуществлялся на основании различий классов антигипертензивных препаратов (АГП) в эффективности снижения АД и вероятности возникновения побочных эффектов (ПЭ). Целый ряд сравнительных исследований продемонстрировал различия эффектов препаратов в зависимости от возраста и расы пациента, но в целом было установлено, что средние дозы различных классов препаратов обеспечивают одинаковый антигипертензивный эффект.

Это неудивительно, поскольку при создании почти всех антигипертензивных препаратов (АГП) закладывается возможность снижения АД на 10% у большинства пациентов. Более выраженное снижение было бы неприемлемо как для пациентов, так и для врачей.

Постепенно при выборе первоначального антигипертензивного препарата (АГП) стали учитывать сопутствующие состояния, часто встречающиеся при АГ. Однако большинство работ отчетливо продемонстрировали, что в целом для популяции лиц с АГ классы препаратов (при условии равного снижения АД) не отличаются друг от друга в плане снижения конечных точек. Есть только одно исключение — исследование LIFE (Losartan Intervention for Endpoint), в котором было продемонстрировано преимущество блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) (лозартан) перед β-АБ (атенолол).

Вместе с тем надо учитывать, что в данном исследовании 80% пациентов дополнительно принимали диуретики. Более того, как будет отмечено далее, атенолол, назначаемый 1 раз в день, уступает по эффективности всем классам антигипертензивных препаратов (АГП), что стало привлекательным моментом в выборе атенолола в качестве препарата сравнения. Характерным примером является известное исследование ASCOT-BPLA (AngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm), в котором сравнивали пролонгированный антагонист кальция амлодипин и короткодействующий атенолол (1 раз в день).

Более того, преимущество антагониста кальция в плане снижения конечных точек могло быть обусловлено более выраженным уменьшением АД.

Другим примером является исследование ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) — возможно, самое большое исследование сравнительной эффективности различных классов АГП, в котором также не был достигнут одинаковый контроль АД.

Несмотря па то что объективно результаты исследования продемонстрировали одинаковую эффективность диуретика хлорталидона, ИАПФ лизиноприла и антагониста кальция амлодипина, развернулась массовая кампания в поддержку диуретика как препарата лучшего выбора, что, скорее всего, было связано с ценовыми соображениями.

Алгоритм лечения артериальной гипертензии
Алгоритм лечения артериальной гипертензии (АГ).
Увеличивается количество доказательств, одобряющих назначение блокатора альдостерона как четвертого препарата, а возможно, и как третьего многим пациентам.
α-АБ — а-адреноблокатор; β-АБ — β-адреноблокатор;
БРА — блокатор рецепторов ангиотензина; ИАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; ИБС — ишемическая болезнь сердца.

Интересно, что иногда показания к антигипертензивным препаратам (АГП), представленные в таблице ниже, не соответствуют результатам скрупулезного метаанализа. Например, считается, что лучшим ренопротективным эффектом при диабетической или недиабетической нефропатии обладают ИАПФ и БРА.

Однако при систематическом обзоре и метаанализе всех последних известных исследований был сделан вывод: «При лечении пациентов с сахарным диабетом (СД) ИАПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА) не выявлено дополнительного ренопротективного эффекта (кроме того, что вызван снижением АД), и ренопротекция такая же, что и у пациентов с недиабетической нефропатией». Тем не менее отдельные классы препаратов оказывают особый протективный эффект у определенной группы пациентов. Но и здесь отсутствует ясность.

Например, антагонистам кальция приписывают эффективность в плане первичной профилактики мозгового инсульта (МИ), однако в исследовании по вторичной профилактике мозгового инсульта (МИ) блокатор рецепторов ангиотензина (БРА) эпросартан оказался эффективнее антагониста кальция нитрендипина, несмотря на одинаковую степень снижения АД.

Безусловно, степень снижения АД имеет важное значение. Однако по крайней мере в одном аспекте блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и ИАПФ имеют преимущество перед диуретиками и β-АБ — в отношении предупреждения развития СД во время большинства исследований короткой продолжительности. Экспериментальные исследования подтвердили результаты нескольких клинических испытаний, т.е. это утверждение имеет под собой основу.

Еще один аспект заслуживает внимания. Долгосрочный эффект в плане снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) нельзя распространять на всех представителей одного класса антгипертензивных препаратов (АГП) даже при одинаковом снижении АД в течение сравнительно короткого промежутка времени.

Проведено очень мало исследований, посвященных сравнению эффективности двух представителей одного класса антигипертензивных препаратов (АГП), поэтому данный вопрос следует трактовать осторожно. Как будет показано далее, важную роль играют препараты с пролонгированным действием. В качестве примера можно привести недостаточную эффективность приема атенолола 1 раз в день в сравнении с другими β-АБ.

Показания и противопоказания антигипертензивных препаратов
Исследования эффектов антигипертензивных препаратов
Исследования, сравнивающие эффекты различных классов антигипертензивных препаратов на конечные точки.
Первичные конечные точки — суммарная сердечно-сосудистая (*) или сердечная (о) заболеваемость и смертность. Данные отражают отношение рисков и 95% доверительный интервал (ДИ).
α-АБ — α-адреноблокатор; β-АБ — β-адреноблокатор; БРА — блокатор рецепторов ангиотензина;
ИАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; трэд. — традиционное лечение, основанное на диуретике, β-АБ или обоих препаратах.

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

Оглавление темы "Принципы лечения артериальной гипертензии":
  1. Редкие причины артериальной гипертензии (АГ)
  2. Противозачаточные таблетки как причина высокого давления у женщин
  3. Беременность как причина высокого давления у женщин
  4. Причины, клиника и диагностика гипертонического криза
  5. Преимущества лечения артериальной гипертензии
  6. Надо ли лечить артериальную гипертензию у пожилых пенсионеров?
  7. Цель лечения артериальной гипертензии (АГ)
  8. Советы по изменению образа жизни и питания при высоком давлении
  9. Советы по улучшению приверженности к лечению высокого давления (артериальной гипертензии)
  10. Выбор первого препарата и дозы для снижения высокого давления

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.