Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Эндоваскулярные методы лечения, стентирование сонных артерий

В США более 50% из 731 тыс. мозговых инсультов (МИ) в год происходят в результате поражения атеросклерозом СА. МИ является основной причиной инвалидности и третьей из основных причин смертности после коронарной болезни сердца (КБС) и рака в США. Атеросклеротическое поражение СА, как правило, приводит к симптомам, обусловленным эмболией. В отличие от острых коронарных синдромов меньшая часть ишемических МИ является следствием тромботической окклюзии.

Две внутренние сонные артерии и две позвоночные артерии соединяются в основании черепа и образуют круг Willes, который представляет собой идеальную сеть анастомоза. Теоретически один сосуд способен обеспечить кровоснабжение всего мозга. Однако существуют индивидуальные особенности развития круга Willes, и только в 50% случаев он развит нормально, т.е. является полным.

Нарушения мозгового кровообращения классифицируют как ТИА, если они полностью разрешаются в течение 24 час, и как МИ, если они вызывают недостаточность кровообращения в течение периода, превышающего 24 час. Риск развития МИ в течение 30 сут у пациентов с ТИА имеет вероятность 5%, и 25% больных имеют повторное нарушение мозгового кровообращения в течение одного года. Полушарные симптомы развиваются в результате поражения одной СА и, как правило, приводят к контралатеральному гемипарезу или гемипарестезии, афазии и/или ипсилатеральной монокулярной потере зрения («преходящей слепоте»). Неполушарными симптомами могут быть дизартрия, диплопия, головокружение, обморок и/или транзиторные расстройства.

а) Неинвазивная визуализация. Ультразвуковая допплерография сонных артерий (СА) — экономически эффективный, точный и воспроизводимый метод обследования пациента. Скорость кровотока является показателем тяжести поражения, что имеет клиническую значимость. Имеются разногласия по поводу возможности использования ультразвуковой визуализации в качестве единственного критерия отбора пациентов для реваскуляризации СА. В одном из исследований было высказано предположение о недостаточной точности УЗИ как альтернативы ангиографии, несмотря на отличные скрининговые возможности. Для визуализации внечерепных СА и внутричерепных сосудов используют МРА и КТА. Изображения можно реконструировать в неинвазивные ангиограммы, преимуществом которых является отображение круга Willes с отличными разрешением и четкостью.

б) Инвазивная ангиография сонных артерий (СА). Во всех исследованиях реваскуляризации с письменным информированным согласием пациента на вмешательство на СА используют ангиографические критерии отбора пациентов. Цифровая субтракционная ангиография является «золотым стандартом диагностики» сосудистой патологии дуги Ао, шеи и головного мозга. Инвазивная ангиография способна приводить к нежелательным явлениям, среди которых частота МИ составляет 0,5%.

Ангиограмма дуги аорты и ее ветвей

в) Хирургическое лечение патологии сонных артерий (СА). Лечение патологии СА направлено на предотвращение МИ и летального исхода. Все виды терапии необходимо оценивать исключительно по их возможности обеспечить достижение данной цели. Чтобы реваскуляризация принесла пользу пациентам, число предотвращенных МИ должно превышать количество вызванных МИ, а показатели смертности, связанной с процедурой, не должны аннулировать преимущества вмешательства. Данная концепция становится особо важной, поскольку преимущества метода реваскуляризации напрямую связаны со сроком жизни пациентов после процедуры. Пожилые или очень больные пациенты могут не прожить настолько долго, чтобы это оправдывало риск летального исхода, связанный с вмешательством.

Каротидная эндартерэктомия (КЭА) является признанной хирургической операцией с целью предотвращения МИ у пациентов с внечерепной патологией СА (табл. 59-9). Результаты РКИ показали преимущество КЭА в предотвращении МИ у пациентов с симптомами (> 50%) и в бессимптомных случаях (60%) по сравнению с консервативной терапией.

Применимость результатов данного исследования к рутинной практике вызывает разногласия. Группа экспертов АНА предложила включить в список показаний для КЭА пациентов с симптомами и небольшим операционным риском, у которых стеноз > 50%, а также пациентов с бессимптомным течением при наличии стеноза > 80% при условии, что периоперационный риск МИ и летального исхода составляет < 3% для бессимптомных пациентов и 6% — для пациентов с симптомами или 10% при повторной КЭА .

Факторы риска операции на сонных артериях
Результаты операций на сонных артериях

г) Катетерные методы лечения стеноза сонных артерий (СА). За последние 20 лет стентирование СА стало общепринятым метолом лечения определенной группы пациентов. Во избежание деформации и сдавления стента применяют самораскрывающиеся стенты. Опасения по поводу развития атероэмболии привели к разработке нескольких систем противоэмболической защиты: (1) дистальной окклюзии баллонным катетером с аспирацией; (2) проксимальной окклюзии с аспирацией; (3) дистальной системы фильтрации .

В ходе нескольких последних крупномасштабных нерандомизированных проспективных регистрационных исследований, например BEACH (Boston Scientific EPI-A Carotid Stenting Trial for High Risk Surgical Patients), ARCHeR (ACCULINK for Revascularization of Carotids in High Risk patients), SECURITY (Registry Study to Evaluate the Neuroshield Bare Wire Cerebral Protection System and X-Act Stent in Patients at High Risk for Carotid Endarterectomy), был выполнен анализ безопасности и эффективности стентирования СА с противоэмболической защитой у пациентов с симптомами и бессимптомным течением с высоким операционным риском. Во всех исследованиях была достигнута цель в отношении безопасности и эффективности.

В ходе РКИ SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy) было проведено сравнение стентирования СА с дистальной противоэмболической защитой и КЭА у пациентов с высоким риском для КЭА. Общее количество пациентов, включенных в исследование, составило 747 чел.; 159 из них были рандомизированы в группу стентирования СА с дистальной противоэмболической защитой, 151 — в группу КЭА. 406 пациентов отказались от операции и были подвергнуты стентированию, 7 пациентов отказались от стентирования СА, и их лечили в хирургическом отделении.

Среди рандомизированных пациентов показатели частоты МИ и ИМ в течение 30 сут были ниже в группе стентирования СА (4,8%), чем в группе КЭА (9,6%; р = 0,14). В группе КЭА также наблюдались более высокие показатели поражения черепного нерва (5,3%), чего не было в группе стентирования СА.

Общий результат по итогам наблюдения в течение года составил 12% в группе стентирования сонных артерий (СА) по сравнению с 20,1% (р = 0,048) в группе КЭА. Данное исследование соответствовало критериям равнозначной эффективности и стало в США основанием для первого одобрения FDA стентирования СА. Результаты этого рандомизированного исследования убедительно свидетельствуют, что стентирование СА с дистальной противоэмболической защитой является методом выбора для пациентов с патологией СА и высоким операционным риском.

Факторы риска стентирования сонных артерий

Были опубликованы результаты двух РКИ по сравнению КЭА и стентирования сонных артерий (СА) у пациентов без высокого операционного риска. В ходе исследования EVA-3S (Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis) сравнивали стентирование СА с разными методами и способами церебральной противоэмболической защиты и КЭА. В результате были получены статистически более низкие показатели МИ и летальных исходов в течение 6 мес в группе эндартерэктомии. В этих исследованиях участвовали как опытные сосудистые хирурги, так и специалисты, имеющие относительно небольшой опыт инвазивных вмешательств, и применяли больше разных методов стентирования СА, чем в других исследованиях.

Аналогичным образом результаты на 30-е сут исследования SPACE (Stent-Supported Percutaneous Angioplasty versus Endarterectomy of the Carotid Artery versus Endarterectomy) не продемонстрировали меньшую эффективность стентирования СА над эндартерэктомией. Показатели ипсилатерального МИ или смерти составили 6,84% среди пациентов, перенесших стентирование СА, по сравнению с 6,38% среди пациентов из группы эндартерэктомии. Хотя результаты в группе эндартерэктомии не достигли статистической значимости, исследование было остановлено раньше срока, когда стало ясно, что дальнейший отбор пациентов на результаты не повлияет. Эти два исследования отражают существующие противоречия в реваскуляризации СА, к которым можно относиться как лояльно, так и скептически в зависимости от предвзятости читателя.

Умеренная точка зрения состоит в том, что кратковременные результаты обоих методов не имеют существенных различий, а безопасность и эффективность применения нуждаются в дальнейшем изучении.

Таким образом, в настоящее время показаниями для стентирования сонных артерий (СА) являются симптоматический стеноз (> 50%) и бессимптомный стеноз (80%) у пациентов с высоким операционным риском в отношении СА, которые являются подходящими кандидатами для стентирования СА по анатомическим критериям. В настоящее время пациентам, не имеющим высокого операционного риска, следует предлагать оперативное вмешательство.

Продолжаются исследования пациентов с низким операционным риском, совершенствуются методы профилактической консервативной терапии, но, как всегда, для оказания качественной медицинской помощи нужны знания, навыки и разумный подход со стороны врача.

Ангиограмма сонных артерий
Соответствующие переднезадние (по Townes) проекции ангиографии правой (А) и левой (Б) внутричерепных сонных артерий.
(А) Наблюдается только перфузия бассейна правой средней мозговой артерии; кровоток в бассейне передней мозговой артерии не виден, ожидаемое расположение ее указано стрелкой.
(Б) При введении контрастного вещества в левую сонную артерию наблюдается перфузия обоих полушарий, в т.ч. бассейнов правой передней мозговой (три длинные стрелки) и средней мозговой (две короткие стрелки) артерий.
Ангиограмма сонных артерий
(А) Начальная селективная ангиограмма показывает критический стеноз внутренней сонной артерии.
Наружная сонная артерия отдает коллатеральные ветви.
(Б) Состояние после установки стента.
Исходы стентирования сонных артерий
Диаграмма, показывающая частоту 30-суточной комбинированной конечной точки (инсульт, инфаркт миокарда, летальный исход)
в разных исследованиях стентирования сонных артерий, проведенных в США.
Исходы стентирования сонных артерий
Исходы (без основных неблагоприятных событий) в течение одного года
у рандомизированных пациентов в исследовании SAPPHIRE демонстрируют преимущество стентирования сонной артерии над хирургической реваскуляризацией.

- Читать "Эндоваскулярные методы лечения, стентирование позвоночной артерии"

Оглавление темы "Эндоваскулярное лечение стеноза сосудов.":
  1. Эндоваскулярные методы лечения, стентирование бедренно-подколенной окклюзии
  2. Эндоваскулярные методы лечения, стентирование берцовой окклюзии
  3. Стеноз почечных артерий (СПА) - клиника, диагностика и лечение
  4. Хроническая брыжеечная ишемия (ХБИ) - клиника, диагностика и лечение
  5. Эндоваскулярные методы лечения, стентирование брахиоцефального ствола и подключичных артерий
  6. Эндоваскулярные методы лечения, стентирование сонных артерий
  7. Эндоваскулярные методы лечения, стентирование позвоночной артерии
  8. Методы лечения тромбоза глубоких вен ног (нижних конечностей)
  9. Методы лечения синдрома верхней полой вены (ВПВ)