Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Эндоваскулярные методы лечения, стентирование бедренно-подколенной окклюзии

Прежний опыт показал небольшое различие между результатами эндоваскулярной терапии при поражении поверхностной бедренной артерии и подколенной артерии. Эти два сосуда традиционно рассматривают вместе при оценке показаний и результатов. Поверхностная бедренная артерия, особенно внутри бедренно-подколенного канала бедра, имеет склонность к развитию атеросклеротической бляшки (АБ).

Обусловлено ли это физическими нагрузками, функциональными особенностями, специфическими для этого сосуда (низкий кровоток, высокое сопротивление стенок), наличием коллатералей (глубокое расположение артерий бедра) или другими факторами, еще неизвестно. В настоящее время эффективность бедренно-подколенной реканализации составляет > 90%. Появление гидрофильных проводников и катетеров значительно расширило (до 80-90%) возможность успешного устранения окклюзии бедренноподколенного сегмента.

Хотя гидрофильные проводники и другие технологические достижения улучшили ближайший прогноз, скорость развития рестеноза при поражении подвздошного сегмента по-прежнему более чем в 2 раза выше ожидаемой с учетом размера поверхностной бедренной артерии (средний диаметр просвета 5-6 мм). В попытке улучшить долгосрочную проходимость были использованы различные технологии. Криотерапия, режущие баллоны, прицельная, эксимер-лазерная и ротационная атерэктомии иногда улучшали немедленный ангиографический результат, тем не менее не продемонстрировали снижения уровня рестеноза в контролируемых сравнительных исследованиях.

Лечение стеноза бедренно-подколенного сегмента артерии. В нескольких небольших исследованиях не удалось продемонстрировать преимущества стентирования во время чрескожной транслюминальной ангиопластики (ЧТА) в бедренно-подколенном сегменте, и только метаанализ показал, что стентирование превосходит ЧТА по показателям проходимости через 3 года у пациентов с наиболее тяжелыми поражениями, т.е. с критической ишемией конечностей и окклюзией.

Результаты рандомизированных клинических исследований доказывают, что стратегия первичной установки стента в бедренно-подколенном сегменте дает лучшую проходимость и функциональные результаты по сравнению с предварительной установкой стента (установка стентов при неуспешных ЧТА). Рестеноз в течение первого года был снижен с 63% в группе ЧТА до 37% в группе стентирования. Функциональные показатели (ходьба на расстоянии и ЛПИ) были значительно выше в группе стентирования по сравнению с группой ЧТА. Это считается хорошим результатом, но следует сказать, что 32% пациентов из группы ЧТА подверглись стентированию после достижения субоптимальных результатов БАП.

Использование эндоваскулярных подходов к реканализации бедренно-подколенного сегмента вновь становится актуальным. Использование коронарных стентов с лекарственным покрытием, например сиролимусом, привело к снижению числа рестенозов, что вызывает большой интерес к развитию технологии стентов с покрытием для нижних конечностей. В серии РКИ с участием пациентов с протяженным поражением поверхностной бедренной артерии не было выявлено преимуществ использования нитиноловых самораскрывающихся стентов с покрытием сиролимусом по сравнению с металлическими стентами без покрытия в группе контроля.

Одной из проблем, изучавшихся в данном исследовании, была высокая частота поломки стентов, что, как оказалось, было связано с рестенозом. Пока результаты не обнадеживают, но изучение проблем продолжается.

При анализе риска и пользы инвазивной терапии следует подходить к каждому пациенту индивидуально с учетом особенностей патологии. При сравнении лекарственной терапии и реваскуляризации оценка качества жизни при лечении ПХ показала, что проведение ЧТА более эффективно, чем только физические тренировки, и имеет коэффициент эффективности в допустимых пределах.

При сравнении эффективности оперативного вмешательства и ЧТА при перемежающей хромоте (ПХ) с учетом, что восстановление проходимости является ключом к долгосрочному облегчению симптомов, было установлено, что 5-летняя проходимость сосудов после ЧТА регистрируется в > 30% случаев, поэтому такое вмешательство остается предпочтительной стратегией.

Также было продемонстрировано преимущество первичного эндоваскулярного подхода у пациентов с критической ишемией конечностей и поражениями бедренно-подколенного сегмента. В крупномасштабном (n = 452) рандомизированном исследовании сравнивали результаты первичного хирургического вмешательства и первичной ЧТА с последующим наблюдением в течение 5 лет. Исходы у пациентов без ампутации в результате как ЧТА, так и оперативного вмешательства были практически одинаковыми, но ЧТА менее затратна, что позволяет рекомендовать ее в качестве первичного метода терапии.

В итоге во многих случаях операция или интервенционные методы лечения нивелируют симптомы. Выбор наиболее подходящей терапии следует делать врачу и пациенту совместно с учетом рисков и неудобств предполагаемого метода, его результативности и воспроизводимости, ограничений качества жизни после вмешательства и индивидуальной толеран тности пациента к риску.

При симптоматической терапии патологии бедренно-подколенного сегмента следует делать выбор в пользу чрескожного доступа, а не открытого хирургического вмешательства; первичная установка стента должна быть предпочтительной стратегией, особенно если поломки стента можно избежать. Появление устойчивых к разрушению конструкций стентов и прогрессивные методы реканализации окклюзии могут улучшить результаты. Эффективность терапии с использованием стентов с лекарственным покрытием обеспечит хорошие результаты в будущем, хотя проблема отсроченных тромботических рисков и соответствующей длительности антигромбоцитарной терапии остается нерешенной.

Баллонная дилатация бедренно-подколенного сегмента
Результат реканализации и баллонной дилатации небольшой окклюзии бедренно-подколенного сегмента.
(А) Цифровая субтракционная ангиограмма демонстрирует область полной окклюзии.
Сравните с (Б), показывающим результат баллонной дилатации. Обе области обозначены двойными стрелками.
(В) Интактный кровоток по трем сосудам без признаков дистальной эмболии.
Хроническая полная окклюзия бедренно-подколенного сегмента артерии
Хроническая полная окклюзия протяженного сегмента артерии.
В отличие от короткого поражения на рисунке выше при этой окклюзии (А) необходима реканализация от начала поверхностной бедренной артерии (сплошная стрелка)
по ее ходу (пунктирная стрелка) вплоть до уровня впадения наиболее крупных коллатеральных ветвей и восстановления сосуда (Б) (стрелки).
(В) Сосуды голени. Показана окклюзия (стрелка) передней большеберцовой (ПББ) артерии с наличием кровотока по малоберцовой (МБ) артерии и задней большеберцовой (ЗББ) артерии.
Стентирование бедренно-подколенного сегмента артерии
(А) Выполнена реканализация в области поражения, показанного на рисунке выше,
из контралатерального доступа с использованием гидрофильного проводника, продвинутого в окклюзированный сегмент (стрелки).
(Б) После проникновения проводника в дистальный сосуд по нему был проведен катетер небольшого диаметра и введено контрастное вещество для подтверждения внутрисосудистого расположения проводника (стрелка).
Затем была выполнена предилатация (В), размещен самораскрывающийся стент от дистального к проксимальному концу (Г) и, наконец, выполнена постдилатация до соответствующего диаметра (Д).
Стентирование бедренно-подколенного сегмента артерии
Реканализация и стентирование в месте окклюзии длинного сегмента от начала поверхностной бедренной артерии (ПБА) (стрелка)
(А) до уровня коллатерального заполнения сосудов (стрелка) (Б) привели к восстановлению нормальной анатомии дистального русла (В),
появлению пульса на стопе и заживлению язв на пальцах. Были сохранены крупные коллатеральные сосуды на случай рестеноза.
Такую анатомию сосудов следует сравнить с полной окклюзией ПБА на рисунке ниже.
Эти наблюдения иллюстрируют анатомические варианты, которые часто затрудняют определение истинных масштабов поражения у пациентов с полной окклюзией данного сосуда.
Результаты стентирования бедренно-подколенного сегмента артерии

- Читать "Эндоваскулярные методы лечения, стентирование берцовой окклюзии"

Оглавление темы "Эндоваскулярное лечение стеноза сосудов.":
  1. Эндоваскулярные методы лечения, стентирование бедренно-подколенной окклюзии
  2. Эндоваскулярные методы лечения, стентирование берцовой окклюзии
  3. Стеноз почечных артерий (СПА) - клиника, диагностика и лечение
  4. Хроническая брыжеечная ишемия (ХБИ) - клиника, диагностика и лечение
  5. Эндоваскулярные методы лечения, стентирование брахиоцефального ствола и подключичных артерий
  6. Эндоваскулярные методы лечения, стентирование сонных артерий
  7. Эндоваскулярные методы лечения, стентирование позвоночной артерии
  8. Методы лечения тромбоза глубоких вен ног (нижних конечностей)
  9. Методы лечения синдрома верхней полой вены (ВПВ)