При заболевании периферических артерий (ЗПА) часто наблюдается несколько уровней поражения конечности — от проксимальных отделов к дистальным. Наличие препятствия току крови в проксимальных сосудах часто сочетается с выраженным облитерирующим эндартериитом подколенных артерий (передней большеберцовой, малоберцовой и задней большеберцовой). Аналогичным образом, когда имеет место сужение в берцовом сегменте, проксимальные отделы, вероятно, тоже поражены.

Редко встречается изолированное симптоматическое поражение одного сосуда ниже колена. При реваскуляризации ниже колена необходимо учитывать степень тяжести и распространенность поражения в проксимальных сосудах.

Пациентам с перемежающей хромотой (ПХ) и множественными препятствиями току крови для облегчения симптомов может оказаться достаточно коррекции кровообращения в проксимальных сосудах. В случае критической ишемии конечностей необходимо восстановление непрерывного кровотока по крайней мере в одном сосуде, чтобы создать условия для заживления раны.

При отсутствии тяжелых и ограничивающих кровоток поражений в проксимальных сосудах должно произойти существенное поражение всех трех сосудов голени, чтобы спровоцировать симптоматическую хромоту или тяжелую ишемию (боль в покое или повреждение ткани).

Лечение стеноза берцовых артерий. Исторически сложилось так, что реваскуляризацию берцового сегмента проводят пациентам с критической ишемией конечностей. Эндоваскулярная терапия быстро вытесняет традиционные хирургические подходы. Совершенствование технических методов и использование оборудования для коронарных вмешательств позволяют осуществлять доступ к подколенным сосудам в рутинных и несложных случаях. Многочисленные сообщения подтверждают возможность, безопасность и эффективность ЧТА берцового сегмента.

Такое вмешательство эффективно, как правило, в 80-95%, а в целом после ЧТА в 75% случаев сохраняется проходимость сосудов в течение 2 лет. ЧТА, проводимая в целях спасения пораженной конечности, соперничает с хирургической реконструкцией. ЧТА также может быть эффективной у больных СД при устранении ишемии с поражением мелких сосудов.

При проведении чрескожной транслюминальной ангиопластики (ЧТА) берцового сегмента в случае локальных стенозов, а также при наличии у пациентов < 5 изолированных поражений лечение наиболее успешно и имеет лучшие результаты. Успешность эндоваскулярной терапии определяется облегчением боли, заживлением язвенного дефекта и возможностью избежать ампутации, а не долгосрочной проходимостью сосудов. При лечении ишемической язвы основным является доставка обогащенной кислородом крови, а не поддержание целостности тканей.

Безопасная и эффективная реваскуляризация берцового сегмента с использованием чрескожного доступа изменила подход к лечению пациентов с критической ишемией конечностей. При благоприятных анатомических особеннос тях ЧТА считается обоснованным и стратегически правильным методом реваскуляризации у всех пациентов, даже с низким риском для хирургического восстановления проходимости подколенных артерий.

Изменение парадигмы в плане реваскуляризации также относится к показаниям для вмешательства у пациентов с наличием симптоматики, но менее критическими проявлениями нарушения в берцовом сегменте. Ограничения к реваскуляризации традиционно были очень высокими, в основном из-за рисков хирургического вмешательства. Наличие эффективных и менее инвазивных методов позволяет расширить показания к реваскуляризации. В частности, в подгруппе пациентов, у которых перемежающая хромота (ПХ) развилась исключительно из-за поражения подколенных артерий, более благоприятное течение раннего и отсроченного периодов после вмешательства, а также лучшие клинические результаты были достигнуты при использовании ЧТА.

Такую стратегию следует применять ограниченно у пациентов с тяжелыми симптомами (категория 3 по Rutherford) и несложной анатомией. ЧТА на подколенных сосудах показана пациентам с ПХ, которые подлежат реваскуляризации проксимальных отделов (хирургическое вмешательство или ЧТА), с тяжелыми нарушениями оттока. Когда тибиальный отток является определяющим фактором долгосрочной проходимости, реканализация отводящих сосудов считается обоснованной.

Таким образом, для улучшения лечения пациентов с окклюзией сосудов нижних конечностей и связанных с нею симптомов необходимо информирование практикующих врачей об эффективности чрескожной и хирургической реваскуляризации. При благоприятных анатомических особенностях в первую очередь следует рассматривать ЧТА. Врач должен информировать пациента о потенциальных рисках и пользе и долговременности результатов предлагаемого метода лечения.

Относительно пациентов с с перемежающей хромотой (ПХ) существует мало доказательств, что ранняя и «агрессивная» реваскуляризация изменит естественное течение облитерирующего заболевания нижних конечностей. Таким образом, при выборе терапии следует руководствоваться степенью функциональных нарушений в каждом конкретном случае.

В случае критической ишемии конечностей, напротив, необходимо оперативное лечение с использованием метода, обеспечивающего наиболее полную реваскуляризацию с наименьшим риском. Восстановление пульсирующего кровотока в конечности, нарушенного при диффузных заболеваниях или в результате непроходимости бедренно-подколенного сегмента на большом протяжении, можно выполнить традиционным метолом шунтирования или эндоваскулярно. Последние данные подтверждают, что ЧТА является метолом выбора у пациентов с критической ишемией конечностей и ЗПА, обусловленными облитерацией сосудов, расположенных ниже паховой складки.

Поскольку ближайшие и отдаленные результаты катетерного вмешательства продолжают улучшаться, эндоваскулярные методы в будущем будут играть более важную роль в лечении пациентов с ПХ или критической ишемией конечностей.

Независимо от первоначально выбранного метода лечения отдаленные результаты следует тщательно наблюдать. Хотя существует стратегия наблюдения после хирургического шунтирования, официальных руководящих принципов мониторинга пациентов после чрескожного вмешательства не выработано. Тем не менее существует общее мнение, что эти пациенты должны проходить регулярные осмотры пораженной конечности с выполнением неинвазивных тестов.

- Читать "Стеноз почечных артерий (СПА) - клиника, диагностика и лечение"

1. Эндоваскулярные методы лечения, стентирование бедренно-подколенной окклюзии
2. Эндоваскулярные методы лечения, стентирование берцовой окклюзии
3. Стеноз почечных артерий (СПА) - клиника, диагностика и лечение
4. Хроническая брыжеечная ишемия (ХБИ) - клиника, диагностика и лечение
5. Эндоваскулярные методы лечения, стентирование брахиоцефального ствола и подключичных артерий
6. Эндоваскулярные методы лечения, стентирование сонных артерий
7. Эндоваскулярные методы лечения, стентирование позвоночной артерии
8. Методы лечения тромбоза глубоких вен ног (нижних конечностей)
9. Методы лечения синдрома верхней полой вены (ВПВ)