Тест с физической нагрузкой (ФН) на тредмиле используют для оценки клинического значения стеноза периферических артерий. Этот тест предоставляет объективные критерии для оценки способности пациента ходить. Начальное расстояние перемежающей хромоты (ПХ) равно дистанции ходьбы до появления симптомов ПХ, а абсолютное расстояние ПХ — это та дистанция, после которой пациент не может идти из-за тяжелого дискомфорта в конечностях.

Эти стандартизированные и объективные данные о способности пациента ходить дополняют историю болезни пациента, обеспечивают количественную оценку его состояния, а также устанавливают базовый уровень для оценки успешности последующих терапевтических вмешательств.

Для проведения теста с ФН используют моторизованный тредмил с фиксированной или нарастающей (ступенчатый протокол) ФН и различными углами наклона. Тест с фиксированной ФН обычно выполняют при постоянном наклоне 12% и скорости от 2,4 до 3,2 км/час. Тест с нарастающей ФН, как правило, проходит с постоянной скоростью 3,2 км/час при постепенном увеличении наклона на 2% каждые 2-3 мин. Воспроизводимость результатов повторных тредмил-тестов лучше при ступенчатых протоколах.

Тест с нагрузкой на тредмиле позволяет понять, является ли артериальный стеноз причиной боли в нижней конечности данного пациента. Во время ФН из-за уменьшения сосудистого сопротивления в работающих мышцах кровоток через стеноз увеличивается.

В соответствии с законом Poiseuille, описанным ранее, градиент давления через стеноз увеличивается прямо пропорционально потоку, поэтому САД измеряют в области лодыжки и плеча в состоянии покоя до нагрузки на тредмиле, через 1 мин ФН и периодически в дальнейшем до достижения исходного уровня. Как правило, повышение АД при ФН одинаково на верхних и нижних конечностях, что поддерживает ЛПИ постоянным > 1. При наличии стенозов периферических артерий ЛПИ уменьшается, поскольку повышение АД на руке не сопровождается сопоставимым увеличением АД на лодыжке.

У пациентов с появляющимися при ходьбе симптомами перемежающей хромоты (ПХ) снижение ЛПИ > 25% после ФН считается диагностически значимым, это дает основания считать ЗПА причиной симптоматики.

У многих пациентов с заболеваниями периферических артерий (ЗПА) также присутствует атеросклероз КА. Добавление к протоколу теста с ФН наблюдения за состоянием сердца может предоставить дополнительную информацию о наличии ишемии миокарда. Вследствие хромоты такие пациенты не могут достичь нагрузки, достаточной для увеличения потребности миокарда в кислороде и возникновения ишемии. Изменения на ЭКГ, особенно при низком уровне ФН на тредмиле, могут служить доказательством тяжелой ИБС.

а) Регистрация пульсового объема. Запись пульсового объема наглядно иллюстрирует изменения объемного потока в сегменте конечности, происходящие в течение каждого пульсового толчка. Для трансдукции изменений объемного потока в конечностях в графический вид обычно используют инструменты плетизмографии, тензометры или пневматические манжеты. Эти датчики располагают вдоль конечности для записи пульсового объема в разных сегментах: на бедре, голени, лодыжке, в областях плюсны и пальцев стоп, на плече, предплечье и пальцах кисти. Нормальный контур пульсового объема зависит как от локального АД, так и от растяжимости сосудистой стенки и напоминает форму волны АД.

Сначала идет резкий систолический подъем, быстро нарастающий до максимума, затем наступает период дикротической выемки и резкого падения, постепенно снижающегося до исходного уровня. Контур пульсовой волны изменяется дистальнее стеноза. Исчезает дикротическая выемка, нарастание происходит медленнее, пик имеет более округлую форму, снижение также происходит медленнее. Амплитуда пульсовой волны уменьшается с увеличением тяжести заболевания и может вообще не записываться при критической ишемии конечностей. Посегментный анализ пульсовой волны может указывать на расположение артериального стеноза, вероятнее всего находящегося в артерии между нормальной и патологической записями пульсового объема. Объемная пульсовая волна также дает возможность оценить сохранность кровотока в тех случаях, когда измерить АД не удается из-за несжимаемости сосуда.

б) Ультразвуковая допплерография. Непрерывно-волновые и импульсно-волновые допплеровские системы передают и принимают высокочастотные ультразвуковые сигналы. Сдвиг частоты, вызванный движением эритроцитов, меняется непосредственно при изменении скорости кровотока. Как правило, воспринимаемый датчиком сдвиг частоты находится между 1 и 20 кГц в пределах слышимости для человеческого уха, поэтому размещение датчика над артерией позволяет специалисту услышать ток крови и оцепить состоятельность сосуда. Обработка и графическая запись допплеровского сигнала позволяют провести более детальный анализ частотных компонентов.

Допплеровский датчик можно использовать без визуализации или с визуализацией в оттенках серого для оценки стеноза артерии. Датчик располагают под углом 60° над общей бедренной, поверхностной бедренной, подколенной артериями, тыльной артерией стопы и задней большеберцовой артерией. Нормальная форма волны допплеровского сигнала состоит из 3 компонентов: быстрого тока вперед во время систолы, преходящего обратного тока крови в начале диастолы и медленного тока крови вперед в конце диастолы.

Форма допплеровского сигнала изменяется, если датчик расположен дистальнее стеноза артерии, и характеризуется замедлением систолического потока, исчезновением обратного тока крови в раннюю диастолу и снижением пиковой частоты. При критической ишемии конечности артерии могут вообще не визуализироваться во время допплерографии. Как и при записи пульсового объема, переход от нормальной формы допплеровского сигнала к патологической по мере смещения вдоль артерии позволяет косвенно определить локализацию стеноза.

- Читать "Цветовое дуплексное ультразвуковое сканирование при заболевании периферических артерий (ЗПА)"

1. Симптомы и клиника перемежающей хромоты при заболевании периферических артерий (ЗПА)
2. Объективное обследование при заболевании периферических артерий (ЗПА)
3. Классификация заболеваний периферических артерий по Fontaine
4. Сегментное измерение артериального давления и ее норма
5. Определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) и его норма
6. Нагрузочный тест на тредмиле (беговой дорожке) и ее норма
7. Цветовое дуплексное ультразвуковое сканирование при заболевании периферических артерий (ЗПА)
8. Ангиография при заболевании периферических артерий (ЗПА)
9. Прогноз заболеваний периферических артерий (ЗПА)
10. Изменение образа жизни при перемежающей хромоте из-за заболевания периферических артерий (ЗПА)