Цели терапии заболеваний периферических артерий (ЗПА) заключаются в снижении сердечнососудистой заболеваемости и смертности, а также улучшении качества жизни за счет уменьшения симптомов перемежающей хромоты (ПХ), исключения боли в покое и сохранения конечности. Для достижения этих целей все усилия направляют на факторы риска (ФР), модифицируя образ жизни, а также используя фармакотерапию для уменьшения риска таких неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (СССоб), как инфаркт миокарда (ИМ), мозговой инсульт (МИ) и летальный исход.

Симптомы перемежающей хромоты (ПХ) можно облегчить лекарственной терапией или реабилитацией с помощью физических тренировок. Оптимальное ведение критической ишемии конечностей часто включает эндоваскулярные вмешательства или хирургическую реконструкцию для улучшения кровоснабжения и поддержания жизнеспособности конечностей. Реваскуляризация также показана некоторым пациентам с инвалидизирующими симптомами перемежающей хромоты (ПХ), которые сохраняются несмотря на физические тренировки и лекарственную терапию.

а) Липидснижающая терапия снижает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (СССоб) у пациентов с ИБС. Исследования по вторичной профилактике статинами показывают снижение риска нефатального ИМ или смерти от ИБС на 24-34%. В исследовании Heart Protection Study показано, что липидснижающая терапия симвастагином пациентов с атеросклерозом, включая > 6700 пациентов с ЗПА, уменьшает риск неблагоприятных СССоб на 25%.

В National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III ЗПА обозначено как «эквивалент коронарного риска» и определены рекомендации по липидсни-жающей терапии у пациентов с ЗПА. Таким пациентам необходимы диета и лекарственная терапия для достижения целевого уровня ХС ЛНП < 100 мг/дл. Гемфиброзил уменьшает частоту коронарных событий у мужчин с ИБС и низким уровнем ХС ЛВП. Фенофибрат не снижает частоту коронарных событий у пациентов с СД. Достоверно неизвестно, улучшают ли ниацин или фибраты сердечно-сосудистые исходы у пациентов с ЗПА.

В нескольких клинических испытаниях показано, что липидснижающая терапия в сочетании с диетой, ниацином, секвестрантами желчных кислот или клофибратом уменьшает прогрессирование атеросклероза бедренной артерии. В одном из исследований добавление нробукола к терапии холестирамином не повлияло па атеросклероз бедренной артерии. В некоторых более поздних исследованиях показано, что липидснижающая терапия может уменьшить частоту и тяжесть ПХ. Проспективные исследования показали, что статины увеличивают дистанцию ходьбы у пациентов с ЗПА.

В исследовании TREADMILL (Treatment of Peripheral Atherosclerotic Disease with Moderate or Intensive Lipid Lowering) аторвастатин в дозе 80 мг увеличивает дистанцию безболезненной ходьбы более чем на 60% по сравнению с увеличением на 38% при приеме плацебо. Два других исследования подтверждают эти данные. Кроме того, у пациентов, получавших статины, функция нижних конечностей, оцениваемая по скорости и дистанции ходьбы, лучше по сравнению с пациентами, получавшими другое лечение.

б) Прекращение курения. Проспективные исследования по опенке эффективности отказа от курения отсутствуют. Тем не менее данные наблюдений однозначно поддерживают утверждение, что курение повышает риск развития атеросклероза и его клинических осложнений. Некурящие лица с ЗПА имеют меньшую частоту ИМ и смерти, чем те, которые курили или продолжают курить. Кроме того, у пациентов с ЗПА, прекративших курение, 5-летняя выживаемость в 2 раза выше, чем у тех, кто продолжает курить. Отказ от курения также снижает риск развития критической ишемии конечностей.

В дополнение к советам врача для увеличения эффективности прекращения курения используют фармакологические средства: никотиновую заместительную терапию, бупропион и варени-клин.

в) Лечение сахарного диабета. «Агрессивное» лечение СД уменьшает риск таких микроангиопатических событий, как нефропатия и ретинопатия, однако данных в поддержку эффективности «агрессивного» лечения СД в плане прогрессирования атеросклероза немного. В исследовании DCCT, в котором участвовали пациенты с СД-1, анализ 13-летнего наблюдения показал, что интенсивная инсулинотерапия по сравнению с обычным лечением снижает риск СССоб на 42%. Кроме того, после 6 лет наблюдения темпы роста ТКИМ были меньше в группе интенсивного лечения, что указывает на благоприятное влияние на прогрессирование атеросклероза.

Проспективное исследование UKPDS показало, что интенсивное лечение пациентов с СД-2 препаратами сульфонилмочевины или инсулином было связано с уменьшением частоты ИМ на 16%, что имело пограничную статистическую значимость; кроме того, наблюдали тенденцию к снижению частоты летальных исходов или ампутаций из-за ЗПА.

В исследовании PROACTIVE оценивали эффект ниоглитазона по сравнению с плацебо на широкий спектр сердечно-сосудистых конечных точек у пациентов с СД-2 и установленным атеросклерозом, в т.ч. ИБС, цереброваскулярной патологией и ЗПА, и не обнаружили значительного благоприятного влияния пиоглитазона на первичные исходы. Тем не менее выявлено значительное снижение риска комбинированной вторичной конечной точки (нефатальный ИМ, МИ, смерть от всех причин). Текущие рекомендации в отношении пациентов с СД и ЗПД подразумевают лечение гипогликемическими средствами для достижения уровня HbA_1C < 7%.

г) Контроль артериального давления. Антигипертензивная терапия снижает риск развития МИ, ИБС и смерти от сердечно-сосудистых причин. В исследовании ABCD интенсивный контроль АД у пациентов с ЗПА до достижения среднего уровня АД 128/75 мм рт. ст. существенно уменьшает частоту СССоб по сравнению с группой умеренного контроля АД. Достоверно неизвестно, ограничивает ли АГТ прогрессирование ЗПА. Лечение АГ может снизить перфузионное давление в конечностях на фоне стеноза периферических артерий. Кроме того, существует мнение относительно возможности неблагоприятных эффектов β-АБ на периферический кровоток и симптоматику ПХ или критической ишемии конечностей. β-АБ в некоторых исследованиях ухудшали симптоматику ПХ, но не во всех.

Метаанализ 11 исследований терапии β-АБ в сравнении с плацебо у пациентов с ПХ не обнаружил значительного ухудшения способности к ходьбе. β-АБ снижают риск развития ИМ и смерти среди пациентов с ИБС, что важно для многих пациентов с ЗПА. Таким образом, при наличии клинических показаний по другим заболеваниям пациентам с ЗПА не следует избегать приема этих препаратов. Имеющиеся доказательства поддерживают лечение АГ у пациентов с ЗПА в соответствии с установленными клиническими рекомендациями.

ИАПФ уменьшают частоту СССоб у пациентов с атеросклерозом.

В исследовании НОРЕ ИАПФ рамиприл снижал риск ИМ, МИ или сердечно-сосудистой смерти на 22%. 44% пациентов, включенных в исследование НОРЕ, имели доказанное ЗПА, проявлявшееся ЛПИ < 0,9. Рамиприл уменьшал частоту СССоб у пациентов с ЗПА в гой же степени, что и у пациентов без ЗПА. Текущие рекомендации пациентам с ЗПА и АГ подразумевают проведение АГТ для достижения целевого уровня АД < 140/90 мм рт. ст. и < 130/80 мм рт. ст. у пациентов с СД.

д) Антитромбоцитарная терапия. Существенные факты свидетельствуют в пользу применения антитромбоцитарных препаратов для уменьшения частоты неблагоприятных СССоб у пациентов с атеросклерозом. Метаанализ 135 тыс. пациентов с атеросклерозом из группы высокого риска, в т.ч. с ОИМ или ИМ в анамнезе, с МИ или преходящими нарушениями мозгового кровоснабжения и другими состояниями высокого риска, включая ЗПА, показал, что антитромбоцитарная терапия на 22% снижает вероятность ИМ или МИ, сердечно-сосудистой смерти. Среди 9214 пациентов с ЗПА, включенных в этот анализ, антитромбоцитарная терапия снижала риск ИМ, МИ или смерти на 22%.

В исследовании CAPRIE сравнивали клопидогрел и аспирин с точки зрения эффективности профилактики ишемических событий у пациентов, недавно перенесших ИМ, ишемический МИ или ЗПА. В целом наблюдали снижение относительного риска развития ИМ, ишемического МИ или сердечно-сосудистой смерти на 8,7% в группе, получавшей клопидогрел. Примечательно, что среди 6452 пациентов в подгруппе ЗПА лечение клопидогрелом уменьшало частоту неблагоприятных СССоб на 23,8%. В исследовании CHARISMA сравнивали эффективность двойной антитромбоцитарной терапии (клопидогрел и аспирин) с терапией только аспирином у пациентов с установленной ИБС, атеросклерозом сосудов мозга или ЗПА, а также у больных с множественными ФР прогрессирования атеросклероза.

В целом двойная антитромбоцитарная терапия не показала значительного преимущества по сравнению с монотерапией аспирином во влиянии на частоту комбинированной первичной конечной точки (ИМ, МИ или сердечнососудистая смерть). В действующих рекомендациях пациентам с ЗПА показана терапия антитромбоцитарным препаратом, например аспирином или клопидогрелом. Антикоагулянтная терапия варфарином per os для уменьшения частоты СССоб у пациентов с ЗПА не рекомендуется, т.к. она не показывает большей эффективности по сравнению с антитромбоцитарной, но имеет более высокий риск кровотечений. Антитромбоцитарная терапия также предотвращает окклюзии в периферическом артериальном русле после реваскуляризации. У 3 тыс. пациентов с вмешательствами на периферических артериях, проанализированных Antiplatelet Trialists Collaboration, уменьшение вероятности окклюзии артерии или шунтов при антитромбоцитарной терапии, в основном аспирином или аспирином с дипиридамолом, состави ло 43%.

- Читать "Лекарства от перемежающей хромоты из-за заболевания периферических артерий (ЗПА)"

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

1. Симптомы и клиника перемежающей хромоты при заболевании периферических артерий (ЗПА)
2. Объективное обследование при заболевании периферических артерий (ЗПА)
3. Классификация заболеваний периферических артерий по Fontaine
4. Сегментное измерение артериального давления и ее норма
5. Определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) и его норма
6. Нагрузочный тест на тредмиле (беговой дорожке) и ее норма
7. Цветовое дуплексное ультразвуковое сканирование при заболевании периферических артерий (ЗПА)
8. Ангиография при заболевании периферических артерий (ЗПА)
9. Прогноз заболеваний периферических артерий (ЗПА)
10. Изменение образа жизни при перемежающей хромоте из-за заболевания периферических артерий (ЗПА)