а) Стафилококки. С 1980-х годов у онкологических пациентов было отмечено значительное увеличение количества бактериальных инфекций и бактериемий, вызываемых Staphylococcus spp. Частота инфекций, обусловленных S. aureus, оставалась стабильной, в то время как инфекции, вызываемые коагулазонегативными стафилококками, значительно участились, в основном за счет частого использования антибиотиков широкого спектра действия и хирургически имплантируемых центральных венозных катетеров.

Коагулазонегативные стафилококки в большинстве своем представлены маловирулентными видами, а их изоляция из крови часто обусловлена контаминацией образцов. Однако у иммунокомпрометированных пациентов с онкологическими заболеваниями коагулазонегативные стафилококки могут вызывать бактериемию, локализованные катетер-ассоциированные инфекции или, реже, метастатические инфекции (септикопиемия).

S. aureus является наиболее частым возбудителем хирургических раневых инфекций, а также может вызывать другие локальные и системные инфекции. Повреждения кожных барьеров венозными катетерами и взятием биопсийного материала формируют дополнительные входные ворота инфекции. Значительно увеличилась в последнее время частота выявления метициллин-резистентного S. aureus (MRSA), характеризующегося резистентностью к широкому спектру антибиотиков, за исключением ванкомицина, что обосновывает необходимость бактериологического мониторинга в клиниках. Пациентов с инфекцией, обусловленной метициллин-резистентными Staphylococcus spp., желательно помещать в отдельные палаты, а при контакте с ними медицинским персоналом должны использоваться маски, перчатки и отдельные халаты. Необходимо и проведение скрининга на носительство S. aureus в носовой полости у медицинского персонала, контактирующего с иммунокомпрометированными или оперированными больными.

В случае выявления носительства (положительные результаты посева из носовых ходов) возможно проведение деконтаминации с использованием мазей, содержащих мупипроцин (коммерческое название Бактробан).

б) Энтерококки. В последние годы отмечается увеличение частоты внутрибольничных инфекций, вызываемых полирезистентными Enterococcus spp. Онкологические пациенты, нуждающиеся в длительном пребывании в стационаре, имеют крайне высокий риск инфицирования антибиотикорезистентными штаммами Enterococcus spp. Входными воротами для бактериемии, вызываемой энтерококками, могут быть центральные венозные катетеры и кишечник при развитии мукозита. Прорастание опухолей через кишечную стенку может сопровождаться развитием бактериемии, вызываемой ассоциацией Enterococcus spp. и Streptococcus bovis.

Сокращение показаний к эмпирическому и профилактическому назначению антибиотиков (особенно ванкомицина), изоляция инфицированных и колонизированных пациентов, ведение бактериологического мониторинга, мытье рук и использование барьерных методов защиты персонала (перчатки, маски, отдельные халаты и т. д.) являются необходимыми для уменьшения риска формирования и распространения ванкомицин-резистентных энтерококков.

в) Зеленящие стрептококки (S. viridans), также называемые α-гемолитическими стрептококками, являются нормальными комменсалами ротовой полости. У пациентов без нарушения функциональной активности иммунной системы они являются наиболее частой причиной бактериального эндокардита. У пациентов с нейтропенией данный вид стрептококков является гораздо более опасным. Применение цитостатиков, обладающих токсическим действием на слизистые, а также использование антибиотикопрофилактики ципрофлоксацином и/или триметопримсульфометоксазолом являются наибольшими факторами риска для возникновения бактериемии, обусловленной S. viridans. Примерно у 25% таких больных бактериемия осложняется шоком. Эндокардит у онкологических пациентов наблюдается крайне редко.

В случае тяжелой инфекции, вызываемой S. viridans, препаратом выбора является ванкомицин.

г) Другие грамположительные бактерии. В 1990-х годах было отмечено расширение спектра грамположительных микроорганизмов, вызывающих инфекцию у онкологических пациентов, что обусловлено широким распространением хирургически имплантируемых катетеров и антибиотикопрофилактики фторхинолонами. К таким возбудителям относятся Corynebacteriumjeikeium, Bacillus cereus, Stomatococcus mucilaginosus и Leuconostoc spp.

C. jeikeium является распространенным комменсалом кожных покровов, однако у онкологических пациентов может вызывать инфекцию сосудистых катетеров, катетеров для перитонеального диализа и шунтов. Данный микроорганизм высокорезистентен к большинству антибиотиков за исключением ванкомицина.

В. cereus может вызывать инфекцию с первичным поражением кожи.

S. mucilaginosus у пациентов с нейтропенией может приводить к развитию септического шока, респираторного дистресс-синдрома и менингита.

Leuconostoc spp., Pediococcus spp. и даже Lactobacillus spp. также могут вызывать тяжелые инфекции у больных с выраженной нейтропенией (что во многом обусловливает противопоказание к назначению препаратов, содержащих живые лактобациллы, данному контингенту больных). Все три возбудителя обычно резистентны к ванко-мицину, однако чувствительны к пенициллину.

д) Энтеробактерии (семейство Enterobacteriaceae) включают ряд представителей (Е. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp. и Citrobacter spp.), создающих риск развития бактериемии и жизнеугрожающих инфекционных процессов, особенно для пациентов с нейтропенией. Местом их локализации является желудочно-кишечный тракт, из которого эти микроорганизмы проникают в кровоток через поврежденные цитостатической терапией слизистые оболочки.

Отмечается учащение развития воспалительных процессов, обусловленных бактериями семейства Enterobacteriaceae и другими грамотрицательными микроорганизмами (S. maltophilia и Acinetobacter spp.), имеющими высокую резистентность к β-лактамным антибиотикам.

Продукция этими УПМ р-лактамаз расширенного спектра действия (наиболее часто это Е. coli и Klebsiella spp.) может не обнаруживаться при рутинном исследовании чувствительности патогенов к антибиотикам. В связи с этим при наличии тяжелых форм инфекции, вызванной указанными возбудителями, или данных об их резистентности хотя бы к одному из цефалоспоринов третьего поколения препаратом выбора являются карбапенемы.

Цефалоспориназы, не ингибируемые клавулоновой кислотой, обычно не экспрессируются (или находятся в репрессированном состоянии), однако их продукция индуцируется назначением цефалоспоринов широкого спектра действия. В случае появления цефалоспориназ возбудитель инфекционного процесса приобретает резистентность практически ко всем β-лактамам, за исключением карбапенемов и цефалоспорина 4-го поколения — цефепима (коммерческое название максипим). Данная группа β-лактамаз характерна для Enterobacter spp., но может встречаться и у Р. aeruginosa, Citrobacter spp., Serratia spp. и индол-позитивных Proteus spp. В связи с этим, если из крови больного изолируется представитель Enterobacter spp., то можно рекомендовать изменение исходного режима антибактериальной терапии на карбапенем во избежание выработки резистентности при продолжении терапии цефалоспоринами третьего поколения.

д) Синегнойная палочка обычно вызывает развитие инфекционных процессов у онкологических пациентов с нейтропенией. В настоящее время у пациентов со злокачественными новообразованиями инфекции, вызываемые Р. aeruginosa, стали встречаться гораздо реже, чем в 1960-1970 гг. Бактерии проникают в кровь из кишечника, мягких тканей, мочевыводящего тракта, периректальной области и центрального венозного катетера. Локализация инфекционного очага часто отражает наличие предшествующей колонизации возбудителем. При исходной колонизации Р. aeruginosa верхних дыхательных путей развивается пневмония, тифлит (нейтропенический энтероколит) и перинеальный целлюлит чаще возникают у больных с колонизацией кишечника. Бактериемии у онкологических пациентов с нейтропенией, обусловленные данным патогеном, встречаются лишь в 5-10% случаях.

Для лечения синегнойной инфекции на фоне нейтропении как правило применяют β-лактамные антибиотики. Несмотря на данные in vitro о чувствительности возбудителя к фторхинолонам или аминогликозидам, использование этих препаратов в монотерапии у больных с синешойной инфекцией на фоне нейтропении малоэффективно.

е) Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia обычно поражает пациентов, получающих длительную терапию антибиотиками широкого спектра действия. Загрязняет госпитальное оборудование.

Инфекции, обусловленные S. maltophilia, клинически проявляются бактериемией, пневмонией, эндокардитом, мастоидитом и менингитом. Возможно развитие поражения кожи и мягких тканей.

Возбудитель часто резистентен к большинству антибиотиков и терапией выбора является триметоприм-сульфаметоксазол в высоких дозах (15 мг/кг по триметоприму).

Основными представителями рода Acinetobacter, отвечающими за инфекцию у онкологических больных, являются A. calcoaceticus и A. baumannii. Эти грамотрицательные коккобациллы легко колонизируют госпитальное оборудование и распространяются по клинике. В большинстве случаев развитие инфекции, вызванной Acinetobacter spp., связано с наличием катетеров. Может иметь место формирование полимикробных ассоциаций (до 25% случаев). Возбудители резистентны к большинству антибиотиков и чаще выявляются в клиниках, рутинно использующих антибиотикопрофилактику фторхинолонами.

ж) Виды Clostridium spp. являются нормальными комменсалами кишечника, но в норме их численность контролируется другими представителями микрофлоры ЖКТ и иммунной системой. Нарушение микрофлоры кишечника, повреждение слизистых в результате воздействия химиотерапии и/или лучевой терапии и нейтропения способствуют локальной инвазии и диссеминации возбудителей. Клостридии также способны к быстрой пролиферации в плохо оксигенирующихся тканях (например, в опухолях с некротическими изменениями).

Clostridium spp. включает как высоковирулентные токсин-продуцирующие патогены, так и безопасные сапрофиты. Токсин-продуцирующие возбудители могут вызывать инвазивные инфекционные процессы: мионекроз (газовая гангрена), эмфизематозный холецистит и пиелонефрит, нейтропенический энтероколит (тифлит) и септический шок.

Clostridium perfringens и Clostridium septicum являются наиболее частыми анаэробными патогенами, вызывающими бактериемию у пациентов со злокачественными опухолями. Сепсис, вызываемый Clostridium tertium, встречается значительно реже и отличается более тяжелым течением.

У больных с солидными опухолями бактериемия, вызываемая клостридиальными патогенами, наиболее часто наблюдается при локализации опухолевого очага в желудочно-кишечном и мочеполовом тракте. Более чем у трети больных бактериемия носит комбинированный характер, причем примерно у половины из них комбинация включает трех и более возбудителей. Наиболее частыми бактериями-ассоциантами, выделяемыми из крови при клостридиальном сепсисе, являются представители кишечной флоры: Е. coli, Klebsiella spp. и Bacteroides spp.

При аспирационной игольной биопсии инфицированных тканей выявляют крупные, грамположительные палочки, что является весьма информативным методом подтверждения диагноза. Однако окрашивание микроорганизмов в биопсийном материале может варьировать (вплоть до грамотрицательной окраски).

Для лечения клостридиальной инфекции могут быть использованы клиндамицин и метронидазол.

з) Mycobacterium tuberculosis у пациентов с нарушенным Т-клеточным иммунитетом может вызывать атипичные формы инфекции, однако при этом диссеминированный туберкулез встречается гораздо чаще, чем у лиц с другой патологией. Внелегочные проявления могут включать менингит, абсцессы мозга, вертебральные или паравертебральные абсцессы (натечники), септический артрит, поражение печени, селезенки и костного мозга.

Стандартные методы выявления возбудителя (культуральные исследования, окраска мазков) обладают низкой чувствительностью, поэтому для экспресс-диагностики может быть использована полимеразная цепная реакция с целью обнаружения специфических фрагментов ДНК микобактерий. Однако в связи с распространенностью резистентных штаммов возбудителя все же необходимо получение культуры для проведения тестов на чувствительность к антимикробным препаратам.

При выявлении у онкологического больного туберкулезной инфекции необходимо проведение ряда противоэпидемических мер, включая изоляцию больных в палаты с отрицательным давлением воздуха.

У пациентов с некоторыми солидными опухолями (рак мочевого пузыря и т.д.) может наблюдаться системная ятрогенная инфекция, вызываемая М. bovis. Возникновение данной инфекции возможно при использовании с противоопухолевой целью вакцины БЦЖ, содержащей Bacillus Calmette-Guerin. В отечественной литературе данное заболевание получило название БЦЖит.

М. avium, М. kansasii, М. haemophilum и M.fortuitum-chelonae могут вызывать у онкологических пациентов пневмонию, инфекцию мягких тканей, катетерную или раневую инфекцию.

Микробиологическое подтверждение инфекций, вызываемых микобактериями, является крайне важным, так как нетуберкулезные (атипичные) микобактерии обычно резистентны к стандартной противотуберкулезной терапии.

и) Инфекции, вызываемые видами Nocardia spp. у онкологических пациентов, также наиболее часто встречаются при нарушении Т-клеточного иммунитета.

Наиболее частым очагом инфекции являются легкие. Внелегочный нокардиоз может проявляться менингитом, остеомиелитом, поражением мягких тканей, печени и т.д.

В случае подозрения на нокардиоз рекомендуется использовать микроскопию, применяя модифицированный метод для приготовления мазков, так как обычная кислая окраска может дать вариабельные результаты. Комбинация методов окраски по Граму и Цилю-Нильсену (спиртовый обесцвечивающий агент — 5% серная кислота) и Фите (серная кислота и спирт) позволяет улучшить диагностическую чувствительность метода. Выявление возбудителя в гистологических препаратах также может быть затруднено из-за слабой фиксации окраски возбудителем. В связи с тем что виды Nocardia spp. могут расти на различных типах сред, следует предупреждать врачей микробиологической лаборатории о подозрении на инфекцию, вызванную данным возбудителем. Терапия нокардиоза требует назначения высоких доз триме-топрима-сульфаметоксазола.

- Читать далее "Грибы вызывающие оппортунистические инфекции у онкологических больных"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.8.2020