а) Инфекции кожи и мягких тканей. Локальные инфекции мягких тканей, вызываемых Р. aeruginosa у пациентов с нейтропенией, достаточно быстро распространяются через фасциальные прослойки, вызывая выраженный некроз подлежащих тканей и фульминантный сепсис. Игольная аспирация из очагов воспаления выявляет грамотрицательные палочки, что позволяет с достаточной степенью уверенности верифицировать предварительный диагноз, однако негативный результат аспирации не позволяет исключить наличие инфекции.

Stenotrophomonas maltophilia также может вызывать поражение кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек. Клинически эта инфекция проявляется в форме изъязвления кожи и слизистых оболочек, первичного целлюлита, метастатического узелкового целлюлита и ecthyma gangrenosum.

Поражение кожи и мягких тканей способна вызывать и другая грамотрицательная палочка — Aeromonas hydrophilia. Эта бактерия может распространяться путем внутрибольничного переноса и размножаться в воде.

При бактериемии, вызванной С. jeikeium, кожные очаговые поражения отмечаются у 30-50% больных с нейтропенией. Они обычно располагаются в области введения катетера или на других участках поврежденных кожных покровов (например, после трепанобиопсии костного мозга). Поражения кожи могут проявляться в виде пустул, язв или целлюлита. Если из кожных очагов изолирован грамположительный возбудитель, то перед бактериологической лабораторией должна быть поставлена задача проведения исследования на присутствие С. jeikeium.

Clostridium spp. — грамположительные анаэробные палочки, вызывающие инфекции глубоких мягких тканей, с вовлечением фасций и мышц. Игольная аспирационная биопсия позволяет выявить присутствие микроорганизмов даже при незначительной воспалительной реакции.

При диссеминированном кандидозе также нередко наблюдаются кожные поражения. Получить рост возбудителя при аспирационной биопсии очагов удается лишь в половине случаев, поэтому отрицательный результат культурального исследования не является гарантией отсутствия диссеминированного кандидоза. Эксцизионная биопсия и окраска микропрепаратов для выявления грибковых патогенов являются быстрыми и весьма надежными диагностическими тестами, позволяющими правильно определить возбудителей и назначить противогрибковую терапию.

На фоне нейтропении локализованную кожную инфекцию и сепсис может вызывать и другой дрожжевой патоген — Trichosporon beigelii. Кожные очаги поражения этим грибом отмечаются примерно у 30% больных с диссеминированной инфекцией. При гистологическом исследовании в дерме выявляются скопления тел гриба, что отлично от инфекций, вызываемых Candida spp., для которых характерно образование псевдогиф.

Плесневые грибы могут вызывать изолированные поражения кожи или системную инфекцию. Первичная кожная инфекция может возникать и у пациентов, не имеющих нарушений иммунитета, в результате посттравматической инокуляции возбудителя. При гистологическом исследовании выявляются гифы гриба с признаками сосудистой инвазии и инфарктов тканей.

б) Синуситы. У пациентов без нарушения функции иммунной системы синуситы могут возникать при инфицировании «респираторными» бактериями (S. pneumoniae, Н. influenze и М. catarrhalis predominate).

У пациентов с нейтропенией или другими видами иммуносупрессии чаще отменится синуситы, обусловленные грибами (Aspergillus spp., Zygomycetes spp., Fusarium sp., Altemaria spp. и Pseudallescheria boydii) и грамотрицательными возбудителями Pseudomona aeruginosa, Enterobacteriaceae spp.).

Острые респираторные вирусные инфекции также могут начинаться с явлений синусита и неспецифических симптомов со стороны верхних дыхательных путей, необходима высокая степень настороженности в отношении развития респираторных вирусных инфекций у иммунокомпрометированных больных, что позволяет предотвратить распространение инфекции в стационаре.

в) Легочные инфильтраты. У пациентов со злокачественными новообразованиями легочные инфильтраты представляют серьезную лечебно-диагностическую проблему.

Легочные инфильтраты у пациентов с нейтропенией разделяют на 4 категории Valsh и Pizzo):
• ранние фокальные;
• рефрактерные фокальные;
• поздние фокальные;
• интерстициальные диффузные.

Под ранними подразумевают инфильтраты, появляющиеся во время первого эпизода нейтропенической лихорадки. Возбудителями таких инфекционных инфильтратов наиболее часто являются бактерии семейства Enterobacteriaceae, Р. aeruginosa и S. aureus. При появлении очагов воспаления необходимо проведение двукратного бактериологического исследования крови, мочи и, при возможности, мокроты.

Если проводимая терапия безуспешна, возможно присутствие атипичных возбудителей, к которым относятся бактерии родов Legionella, Chlamydia, Mycoplasma и Mycobacteria; P. carinii, а также вирусные и грибковые патогены. Для взятия материала с целью проведения микробиологического исследования и определения возбудителя в этих случаях требуется проведение инвазивных процедур (бронхоальвеолярного лаважа, игольной аспирации, открытой биопсии легких).

Под поздними фокальными инфильтратами понимают инфильтраты, появляются на 7-9-й день проведения эмпирической терапии у больных с сохраняющейся нейтропенией. Наиболее частыми возбудителями в этих случаях являются грибы Aspergillus spp. Реже могут выявляться и другие виды грибов: Trichosporon spp., Fusarium spp. Образование поздних инфильтратов может быть также обусловлено бактериями, вирусами и простейшими, резистентными к антимикробным препаратам, которые применялись в первоначальной схеме лечения.

Диффузные легочные инфильтраты могут возникать при инфицировании разными возбудителями в результате прогрессирования «банальной» бактериальной инфекции (Legionella spp., М. tuberculosis, атипичные микобактерии), паразитарной (S. stercoralis, Р. jiroveci), микотической или вирусной инфекции. Исследование мокроты, индуцированной ингаляцией гипертонического раствора натрия хлорида, позволяет установить правильный диагноз примерно у 60% больных с пневмоцистной пневмонией. Этот метод достаточно информативен и при туберкулезе. Если определить вид возбудителя таким способом не удается, следует исследовать бронхоальвеолярный лаваж. Его анализ высокоинформативен при инфильтративном поражении легких, обусловленном такими возбудителями, как Р. jiroveci, М. tuberculosis и респираторные вирусы.

Чувствительность микробиологического исследования бронхоальвеолярного лаважа при очаговых инфильтратах в легких различна. При наличии очагов диаметром более 2 см возбудитель удается выявить в 50-80% случаев, в более мелких очагах — только в 15%. Количественное определение возбудителей в бронхоальвеолярном лаваже и использование защищенных щеток позволяют увеличить специфичность исследования за счет исключения контаминации микрофлорой ротовой полости. Однако надо иметь в виду, что при диагностике аспергиллеза исследование бронхоальвеолярного лаважа позволяет выявить возбудителя лишь в 50% случаев. Открытая биопсия легкого является одной из наиболее точных диагностических процедур у иммунокомпрометированных пациентов с поражением легких.

г) Инфекции сердца. Инфекции сердца могут наблюдаться как осложнения хирургических вмешательств в области грудной клетки (пневмонэктомия, экстирпация пищевода и т.д.), в результате образования бронхоплевральных свищей и последующего контактного инфицирования перикарда.

Эндокардиты могут являться следствием катетер-ассоциированной бактериемии или септического тромбофлебита вен шеи у больных с опухолями головы и шеи. Значительный риск развития септического эндокардита отмечают у пациентов после проведения стоматологических вмешательств на фоне нейтропении.

У онкологических больных с иммуносупрессией возможна бактериальная и грибковая природа эндокардита. Возбудителей бактериального эндокардита, как правило, выявляют при бактериологическом (многократном) исследовании крови. При возникновении микотической инфекции эндокарда наиболее частыми возбудителями являются грибы родов Candida и Aspergillus. Редко причиной развития эндокардита могут быть Т. gondii, С. neoformans, Histoplasma spp., Mycobacterium spp. и др.

д) Орофарингеальные инфекции. У пациентов со злокачественными опухолями орофарингеальные инфекции обычно являются следствием комбинации нейтропении и повреждения слизистых барьеров опухолью или цитостатической терапией. Клинически инфекция ротоглотки может проявляться стоматитом, хейлитом, гингивитом и периодонтитом.

Выявление возбудителя, отвечающего за инфекцию ротоглотки, достаточно сложно, так как она является далеко не стерильной областью.

Кандидоз слизистой ротовой полости наиболее часто наблюдается у пациентов с глубоким Т-клеточным дефицитом. При данной патологии диагноз обычно основывается на результатах визуального осмотра, в сложных случаях может быть использована микроскопия влажных мазков-отпечатков. Диагностически значимым является обнаружение псевдогиф гриба. Следует отметить, что часто используемые для культуральных исследований смывы из ротовой полости диагностической ценности не имеют, так как Candida spp. является нормальным комменсалом ротовой полости. Плесневые грибы {Aspergillus spp. и Zygomycete spp.) могут вызывать инвазивный процесс с разрушением твердого неба и других структур ротовой полости у пациентов с продленной нейтропенией.

Эпиглоттит (поражение надгортанника) у онкологических больных, получающих химиотерапию, способную вызывать мукозиты, наиболее часто развивается на фоне нейтропении. Чаще всего эпиглоттит вызывают S. pneumoniae, Н. influenzae и Candida spp.

Эзофагит является достаточно частым осложнением у пациентов со злокачественными новообразованиями. Эзофагит может возникать в результате непосредственного воздействия химиотерапии и/или лучевой терапии, вирусной (Herpes simplex virus, Cytomegalovirus), бактериальной или грибковой (Candida spp., Aspergillus spp.) инфекции. Возможно и сочетание этих факторов. Большая вероятность инфекционной природы эзофагита имеется у пациентов с длительной выраженной нейтропенией. Наиболее частым возбудителем у таких больных являются грибы Candida spp., особенно в случаях наличия признаков кандидозного поражения слизистых ротовой полости.

Обнаружение белых бляшек на слизистой пищевода при эзофагоскопии чаще всего свидетельствует о кандидозном поражении, в то время как язвенные дефекты чаще наблюдаются при вирусной этиологии эзофагита. Однако лишь визуальной картины недостаточно для постановки точного диагноза, и необходимо проведение биопсии подозрительных участков, а также получение материала для бактериологического исследования (защищенными щетками). Для подтверждения бактериальной и/или грибковой причины эзофагита необходимо обнаружение инвазии патогена в стенку пищевода.

Эзофагит могут вызывать грамположительные кокки, грамотрицательные палочки, нередко встречается полимикробная ассоциация. Течение эзофагита может осложняться бактериемией (S. viridans, S. aureus, Bacillus spp.).

е) Интраабдоминальные инфекции. У онкологических пациентов интраабдоминальные инфекции могут быть обусловлены «банальными» причинами, характерными для общей популяции (холецистит, панкреатит, аппендицит, дивертикулит). Однако существует ряд причин, связанных с опухолью и ее лечением. Внутрибрюшные опухоли в зависимости от расположения могут приводить к обструкции (обструктивный холангит при опухолях поджелудочной железы, непроходимость при опухоли кишки и т.д.) или перфорации/пенетрации в свободную брюшную полость или соседние органы.

Пациенты с длительной нейтропенией входят в группу высокого риска развития некротизирующего энтероколита, также известного под названием нейтропенического энтероколита или тифлита. Развитие данного осложнения обусловлено сочетанием длительной нейтропении и наличия дефектов слизистой оболочки кишечника, вызванных ранее проведенной цитотоксической терапией. Основным патогеном, ответственным за развитие этого осложнения, является Р. aeruginosa, клостридиальная инфекция встречается гораздо реже.

Септицемия, осложняющая некротизирующий энтероколит, часто характеризуется молниеносным течением, так как обусловлена высокопатогенными грамотрицательными микроорганизмами и их токсинами (Р. aeruginosa и бактериями семейства Enterobacteriaceae), в большом количестве попадающими из просвета кишечника в кровь. Она может иметь и комбинированный аэробно-анаэробный характер с участием бактерий Clostridia spp.

У пациентов с онкологическими заболеваниями повышается риск развития псевдомембранозного колита, вызываемого С. difficile. Это обусловлено возможностью внутрибольничного заражения при длительном приеме антибиотиков широкого спектра действия. «Золотым стандартом» диагностики является определение токсина С. difficile в стуле. В настоящий момент для этого могут быть использованы весьма удобные в обращении тест-системы с чувствительностью около 80% и специфичностью, близкой к 100%.

При псевдомембранозном колите значительно увеличивается риск развития бактериемии (в том числе обусловленной ванкомицин-резистентными энтерококками), что обусловлено транслокацией патогенов через воспаленную стенку кишечника.

Онкологические больные могут страдать и от обычных кишечных инфекций, вызываемых «банальными» возбудителями (Salmonella spp., Shigella spp. и т.д.). Однако они редко возникают у гематологических пациентов и больных, получающих интенсивные курсы химиотерапии, в связи с широким эмпирическим использованием антибиотиков и антибиотикопрофилактики. Кроме того, пациенты из этой группы обычно получают лечение в стационаре и имеют малый риск заражения. Наоборот, больные с солидными новообразованиями, редко получающие антибиотикопрофилактику и большую часть времени находящиеся дома, имеют больший риск инфицирования такими бактериями.

ж) Аноректальные инфекции. У пациентов со злокачественными новообразованиями аноректальные инфекции могут представлять угрозу для жизни. В некоторых случаях развитию инфекции способствуют анальные трещины, однако нередки случаи, когда входными воротами тяжелой инфекции являются незначительные участки раздражения или опрелости. Также очагами инфекции могут являться крипты прямой кишки. Доминирующими патогенами при аноректальной инфекции являются бактерии семейства Enterobacteriaceae, Р. aeruginosa, анаэробные патогены и Streptococcus spp. серологической группы D. В большинстве случаев инфекция является полимикробной.

У пациентов, получающих интенсивную химиотерапию (которая является основным фактором риска), аноректальная инфекция наблюдается примерно в 5% случаев.

з) Инфекции ЦНС. Инфекции ЦНС могут быть обусловлены хирургическими манипуляциями или возникать без таковых. Хирургические процедуры, вызывающие инфекции ЦНС, представлены удалением интракраниальной опухоли, дренирующими операциями при обструктивной гидроцефалии, установкой катетеров для локальной химиотерапии и люмбальными пункциями для получения цереброспинальной жидкости.

Коагулазонегативные Staphylococcus spp., S. aureus и Propionibacterium acnes являются наиболее частой причиной инфекций, ассоциированных с имплантируемыми устройствами.

Инфекции ЦНС, не связанные с проведением нейрохирургических вмешательств, встречаются достаточно редко. Даже у больных после трансплантации костного мозга их частота не превышает 2%. До 60% инфекций ЦНС, не ассоциированных с хирургическим вмешательством, вызывают Aspergillus spp., еще 30% — Candida spp.

и) Инфекции мочеполовой системы. У пациентов со злокачественными новообразованиями риск развития инфекций мочевыделительной системы может быть значительно повышен, что связано с изменением нормальной анатомии, колонизацией патогенными микроорганизмами и иммуносупрессией.

Основной путь инфицирования мочевого пузыря — восходящий. Наличие мочевого катетера является основным фактором риска. Существует выраженная корреляция между флорой иерианальной области и возбудителями мочевой инфекции у катетеризированных пациентов.

Повреждение эпителиальной выстилки мочевых путей на фоне химиотерапии и/ или лучевой терапии увеличивает риск колонизации мочевого пузыря.

В период нейтропении мочеполовой тракт может являться входными воротами системной инфекции, и наоборот, почки могут быть вторично поражаемым органом при гематогенном распространении инфекции с другими входными воротами. Причиной возникновения инфекций мочеполовой системы наиболее часто являются бактерии семейства Enterobacteriaceae, Р. aeruginosa, S. aureus и энтерококки. Реже встречаются Salmonella spp., М. tuberculosis (поражает почки и мочеточники), Candida spp., В. dermatitidis и С. neoformans.

- Читать далее "Факторы риска у онкогематологических больных"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.8.2020