а) Candida spp. у пациентов со злокачественными новообразованиями может вызывать инфекционные процессы при наличии предрасполагающих факторов: проведения цитотоксической терапии, вызывающей повреждение слизистых, использования высоких доз кортикостероидов и антибиотиков широкого спектра действия, продленной нейтропении.

Основными видами кандидозной инфекции у онкологических больных являются:
• кандидоз слизистых оболочек ротовой полости;
• кандидозный эзофагит;
• кандидемия и острый диссеминированный кандидоз;
• хронический (гепатолиенальный) диссеминированный кандидоз.

Диагностика кандидоза ротовой полости обычно основывается на визуальном осмотре. Выявление псевдогиф возбудителя в неокрашенном мазке или при окраске по Граму позволяет подтвердить диагноз. Культуральные исследования мазков или смывов со слизистой ротовой полости малоинформативны, так как виды Candida spp. являются нормальным представителем микрофлоры ротовой полости.

Для подтверждения диагноза кандидозного эзофагита необходимо проведение эндоскопического исследования с получением материала для бактериологического (вид патогена) и гистологического (наличие инвазивного процесса) исследований.

У больных со злокачественными новообразованиями Candida spp. является одним из ведущих патогенов, отвечающих за развитие фунгемии.

Наиболее частым возбудителем из рода Candida spp., обнаруживаемым в крови, является С. albicans. Доля других представителей рода, не относящихся к виду С. albicans, значительно различается между лечебными учреждениями. В центрах с частым профилактическим и/или лечебным использованием флуконазола до 50% возбудителей могут быть представлены именно такими видами. Среди них наиболее часто выявляют С. tropicalis, далее в порядке убывания встречаются С. glabrata, С. parapsilosis и С. krusei. Эти виды имеют важное клиническое значение и существенно влияют на тактику лечения. Так, С. krusei резистентна к флуконазолу практически всегда, а резистентность С. glabrata может варьировать в широких пределах. В случае если один из этих возбудителей выявлен в крови, амфотерицин В является препаратом выбора.

В связи с вышеперечисленным, проведение тестов на чувствительность выделенных дрожжевых грибов к антифунгальным препаратам является крайне желательным, особенно при наличии тяжелой инфекции или фунгемии. Тестируемые препараты должны включать как минимум амфотерицин В, флуконазол и итраконазол. Наличие подозрений на резистентность грибкового патогена или соответствующие эпидемиологические данные являются абсолютным показанием к проведению теста на чувствительность к указанным препаратам.

К сожалению, прижизненное выявление кандидемии до настоящего времени остается на неудовлетворительном уровне, несмотря на использование современных тестовых систем. Однако достоверность культурального исследования может быть существенно повышена за счет использования ряда современных зарубежных методик: система лизис центрифугирования (Isolator, Wampole Laboratories, Cranbury, NJ) и система BacTAlert (Organon Teknika, Durham, NC), которые выявляют кандидемию раньше и с большей чувствительностью, чем рутинно используемые методы культивирования.

Хронический диссеминированный кандидоз обычно поражает печень и селезенку. В период нейтропении также могут поражаться другие органы: почки, легкие, кожа, кости и т.д. Для подтверждения диагноза необходимо проведение биопсии печени, хотя при дискретном (очаговом) характере поражения результат биопсии может быть ложноотрицательным.

б) Инфицированность представителями Aspergillus spp., как правило, развивается на фоне продленной нейтропении. Наиболее часто за развитие инвазивной инфекции отвечают A. fumigatus и A. flams.

У иммунокомпрометированных больных аспергиллез может поражать практически любой орган или систему, однако поражение придаточных пазух носа и легких встречается наиболее часто. При гематогенном распространении аспергиллеза нередко поражается центральная нервная система. Возможно также поражение желудочно-кишечного тракта, кожи, сердца, глаз, костей, почек и печени.

Ранняя диагностика аспергиллеза у больных с выраженной иммуносупрессией представляет значительную проблему. Даже при наличии фокусов поражения в легких выделить возбудителя в культуре крови обычно не удается, а исследование мокроты или бронхоальвеолярного лаважа дают положительный результат лишь в 50% случаев. В такой ситуации для уточнения диагноза часто требуется проведение инвазивных диагностических процедур (биопсия легкого и т.д.). С этой же целью можно провести определение уровня одного из антигенов апсергилл — галактоманнана (элемент клеточной стенки гриба) в крови. Данный тест широко используется в некоторых клиниках. У пациентов, имеющих высокий риск развития инвазивного аспергиллеза, проводят определение галактоманнана в динамике (до развития нейтропении, в процессе лечения и при появлении подозрения на инфекцию), что дает более точные результаты.

Если выполнить вышеуказанные исследования невозможно, обнаружение у онкологического больного нейтропении и выявление представителей Aspergillus spp. из мокроты или лаважной жидкости (бронхоальвеолярный лаваж) должно расцениваться как наличие инвазивного аспергиллеза и являться поводом для начала противогрибковой терапии.

Терапия инвазивного аспергиллеза предусматривает назначение вориконазола (предпочтительно), в качестве альтернативы могут использоваться высокие дозы обычного амфотерицина В, его липосомальные формы или каспофунгин.

Пациенты, перенесшие инвазивный аспергиллез, относятся к группе высокого риска возникновения его рецидива в процессе следующих курсов цитотоксической терапии.

в) Развитие зигомикоза (также называемого мукромикозом), возбудителем которого являются виды Zygomycetes spp., возможно у пациентов, получающих недостаточное по содержанию белков и энергии питание, имеющих избыток железа и продленную нейтропению.

Зигомикоз обычно проявляется поражением носовой полости и пазух (с инвазией в головной мозг), легких. Также возможно появление кожных поражений, возникающих даже после незначительной травмы.

Лечение зигомикоза включает высокие дозы амфотерицина В (обычного или липосомального).

г) У пациентов со злокачественными опухолями Cryptococcus neoformans может вызывать инфекционные процессы на фоне лечения кортикостероидами.

Обычно входными воротами инфекции являются дыхательные пути. В дальнейшем происходит проникновение возбудителя в кровоток и ЦНС, что приводит к развитию криптококкового менингита. Менингит является самым частым проявлением криптококковой инфекции, однако возможно развитие пневмонии, фунгемии, кожных и других висцеральных поражений. Важнейшим фактором защиты от криптококкоза являются Т-лимфоциты.

Для лечения криптококкоза у пациентов без СПИДа рекомендуется использование комбинации амфотерицина В и 5-фторцитозина в максимально больших дозах и длительно.

д) Trichosporon spp. может инфицировать пациентов с глубокой нейтропенией или получающих кортикостероиды. Острый диссеминированный трихоспороноз манифестирует в виде рефрактерной фунгемии, фунгурии, поражения кожи, почечной недостаточности, поражения легких или хориоретинита. Необходимо отметить, что при диссеминированном трихоспоронозе возможна ложноположительная реакция латекс-агглютинации на криптококковый антиген, что обусловлено перекрестной реактивностью антигенов обоих возбудителей. Это является крайне важным, так как факторы риска развития обоих инфекций (криптококкоза и трихоспороноза) во многом схожи, однако С. neoformans чувствителен к амфотерицину В, а виды Trichosporon spp. — нет.

е) Pneumocystis jiroveci (carinii) может вызывать инфекционные процессы у онкологических больных, имеющих нарушения Т-клеточного иммунитета, развитие которого связано с приемом кортикостероидов.

Обычно большинство больных с пневмоцистными инфекциями страдают гематологическими новообразованиями, в лечении которых активно используются кортикостероиды, но доля больных с солидными опухолями также достаточно велика — до 25%.

Риск развития пневмоцистоза увеличивается пропорционально степени иммуносупрессии, однако примерно в 5% случаев инфекция, вызываемая Р. jiroveci, развивается у пациентов, получающих малоинтенсивные режимы или вообще не получающих химиотерапии.

Для диагностики пневмоцистоза необходима визуализация возбудителя при микроскопии. Иммунофлюоресцентная окраска с использованием моноклональных антител к возбудителю более чувствительная, чем ранее использовавшиеся методы окраски серебрением и т. д.

Спонтанно откашливаемая мокрота обычно редко позволяет выявить возбудителя, однако информативность микроскопического исследования на пневмоцистоз можно повысить путем предварительной ингаляции гипертонического (3%) раствора поваренной соли через ультразвуковой небулайзер. Результативность исследования мокроты, полученной таким образом, повышается до 60%. Если при явном подозрении на пневмоцистоз результат исследования мокроты отрицательный, то в качестве диагностического материала может быть использован бронхоальвеолярный лаваж, полученный путем бронхоскопии. Его исследование проводят и тогда, когда получить мокроту для анализа не представляется возможным.

Более чувствительным является метод полимеразной цепной реакции для выявления специфических фрагментов ДНК возбудителя, однако его недостатком является высокая частота ложноположительных результатов.

Лечение пневмоцистоза проводят триметоприм-сульфаметоксазолом (бисептол) в суточной дозе 15-20 мг/кг по триметоприму. Однако даже на фоне эффективного лечения возбудитель может быть обнаружен в исследуемом материале на протяжении двух недель от начала терапии.

- Читать далее "Токсоплазмоз у онкологических больных"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.8.2020