а) Патогенез и клинические проявления истинной акантолитической пузырчатки. Изучение истинной акантолитической пузырчатки (сип. пемфигус) прослеживается со времен Гиппократа. В то время термин «пемфигус» (греч. pemphix — пузырь) объединял в себе все буллезные дерматозы. В настоящее время пузырчатку (син. пузырчатка истинная акантолитическая, пемфигус) рассматривают как буллезный дерматоз, неотъемлемым, но не патогномоничным, признаком которого является акантолиз (дегенеративное изменение шиповатого слоя эпидермиса), приводящий к образованию интраэпидермальных пузырей.

Истинная акантолитическая пузырчатка (ИАП), по данным авторов середины XX века, составляет 1% от всех кожных заболеваний. Среди форм истинной акантолитической пузырчатки преобладает вульгарная пузырчатка.

Около 60% больных — женщины.

На коже в начальной стадии развития ИАП появляются первые единичные буллезные элементы. Локализуются они обычно на верхней половине туловища, плечах. Пузыри, как правило, мелкие, 1-3 мм в диаметре, покрышка напряженная, содержимое серозное. Далее процесс идет двумя путями: содержимое пузыря подсыхает и на его месте образуется слоистая беловато-желтая корка, при отторжении которой наблюдаются гиперемированные пятна; или пузырь вскрывается с образованием малоболезненной эрозии, которая быстро эпителизируется. Дно эрозии ярко-красного цвета, по периферии — обрывки эпителия. При потягивании пинцетом за эпителий можно вызвать отслойку неизмененной слизистой оболочки, расположенной вокруг эрозии. Этот симптом описан в 1896 г. П.В. Никольским. В основе симптома Никольского лежит акантолиз.

б) Характер нарушений иммунного статуса организма при истинной акантолитической пузырчатке, предрасполагающий к развитию оппортунистических инфекций. Существует две основные «линии обороны» кожных покровов от бактерий. Кожа снабжена неспецифическими механизмами защиты от внедрения микробов. Это первая линия защиты кожных покровов. Действие второй линии обусловлено иммунными реакциями, возникающими в организме, и в частности в коже, в ответ на инфекцию.

Неповрежденная кожа непроницаема для большинства возбудителей болезни благодаря образованию химического (в частности, pH кожи) и биохимического барьера (жирные кислоты патогенны для многих бактерий), микробам-комменсалам, за счет конкуренции эффективно подавляющим рост условно-патогенных микроорганизмов. А.Л. Машкиллейсон (1957) писал о необходимости оберегать больных от вторичной инфекции, для которой всегда «открыты ворота» в виде эрозивных поверхностей на месте бывших пузырей. Быстрое развитие явлений вторичной пиодермии отмечают и другие авторы.

Возникновение оппортунистических инфекций при ИАП обусловлено и аутоиммунным характером заболевания, при котором патологический процесс связан с механизмами гиперчувствительности II типа.

При лечении ИАП применяют неспецифические иммуносупрессивные агенты трех типов: системные глюкокортикоиды (СГК), иммунодепрессанты (циклоспорин А), цитостатики (азатиоприн, метотрексат). СГК супрессируют активные макрофаги, угнетают функцию антигенпрезентирующих клеток, снижают экспрессию для антигенов молекул главного комплекса гистосовместимости. Но они элиминируют не только те клоны лимфоцитов, которые специфичны для ИАП, поэтому невозможно избежать возникновения оппортунистических инфекций и других побочных эффектов при их использовании.

в) Особенности клинического течения оппортунистических инфекций кожи, возникающих на фоне истинной акантолитической пузырчатки. Оппортунистические инфекции кожи и слизистых оболочек при ИАП можно разделить на две группы: первая — до начала лечения, вторая — как проявление осложнений системной кортикостероидной терапии. Наибольшее практическое значение имеют различные проявления пиодермии и кандидоза.

Явления вторичной пиодермии часто вызывает смешанная стрепто-стафилококковая инфекция. Клинические особенности течения вторичной пиодермии при ИАП непосредственно связаны с появлением пузырных элементов и эрозий при основном заболевании. При присоединении оппортунистических инфекций в виде вторичной пиодермии, пузырная жидкость становится желтоватого цвета, слегка опалесцирует. Вокруг пузырей появляется венчик гиперемии (до присоединения инфекции пузыри располагаются на внешне неизмененной коже). На поверхности эрозий появляется отделяемое желтоватого цвета, которое быстро ссыхается в толстые плотные корки коричневого или желто-коричневого цвета. Корки плотно прилегают к поверхности эрозий, поэтому попытка насильственного снятия их сопровождается болевым симптомом. При локализации процесса на красной кайме губ корки приобретают геморрагический характер вследствие частой травматизации.

Явления кандидозной инфекции наблюдаются в основном при поражении слизистой оболочки полости рта. Поверхности эрозий покрыты белым, плотно прилегающим налетом. При сочетанной инфекции, кандидозной и стрепто-стафилококковой, налет приобретает желтоватый цвет.

Стафилококковая инфекция при ИАП на фоне терапии СГК возникает в 16-27,5% случаев и проявляется в виде фолликулитов, фурункулов, карбункулов. При посеве чаще выделяют Staphylococcus aureus. Особенностей клинического течения стафилококковой инфекции при ИАП авторы не выявляют.

Стрептококковая инфекция встречается реже.

Смешанные инфекции. До начала лечения СГК оппортунистические инфекции проявляются преимущественно поражениями кожи в виде вторичной пиодермии. Вторичная пиодермия при ИАП чаще обусловлена смешанной стрепто-стафилококсовой микрофлорой и при поступлении больного в клинику отмечается в 16-27,5% случаев.

Проявления вторичной пиодермии локализуются на поверхности эрозий красгой каймы губ или кожи в виде плотных толстых корок, пропитанных серозно-нойным или геморрагическим экссудатом. Корки с трудом отделяются от эрозий. Субъективно пациентов беспокоит зуд или болезненность в области высыпаний.

На фоне лечения СГК, а также при частых обострениях процесса бывает трудно дофференцировать ИАП и смешанную стрепто-стафилококковую инфекцию: возшкают пузыри диаметром до 1 см, с вялой плотной покрышкой, характерной как для стрептодермии, так и для ИАП, заполненные гнойным содержимым. Симптом Никольского на первых этапах обострения может быть отрицательным, так как аканолиз полностью не сформировался. В общем анализе крови нередко не выявляют отклонений от нормы, что является особенностью течения вторичной пиодермии. Клинический анализ крови может выявлять лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

В этом случае следует начать антибактериальную терапию без увеличения дозы СГК, а затем наблюдать больного в динамике.

Диагноз ставится на основании клинической картины и дополнительных методов исследования.

Кандидозные поражения при ИАП. Известно более 150 разновидностей грибов рода Candida, но клиническое значение имеют лишь некоторые. К ним относятся С. albicans, С. tropicalis, С. glabrata, С. krusei, С. parapsilosis, С. pseudotropicalis и др. Как правило, поражение при ИАП вызывает С. albicans.

В зависимости от локализации процесса можно выделить основные клинические формы кандидоза при ИАП: орофарингеальный кандидоз, кандидный хейлит, кандидный вульвовагинит.

В начале орофарингеального кандидоза (ОК) на поверхности эрозий наблюдается беловатый налет. Налет плотно прилежит к слизистой оболочке и при насильственном удалении обнажается поверхность эрозии, расположенной под ним. Язык нередко покрывается глубокими продольными бороздами, на дне которых также обнаруживается белый налет. Субъективно больных беспокоит сухость во рту, жжение, болезненность при приеме пищи и глотании слюны.

Кандидный вульвовагинит (КВ) может наблюдаться как на фоне проявлений ИАП, так и как самостоятельная инфекция, возникшая на фоне аутоиммунного заболевания. Основными симптомами КВ являются творожистые выделения из половых путей, зуд, жжение. Слизистая влагалища, преддверия, вульвы гиперемирована, отечна, на ее поверхности располагаются легко снимаемые белые творожистые пленки. При развитии инфекции на фоне явлений ИАП при снятии пленок, что удается сделать с большим трудом, обнажаются эрозивные поверхности.

Криптококковая инфекция при ИАП. В 2003 г. S.S. Уоо и соавт. представили описание диссеминированного криптококкового целлюлита, развившегося на фоне длительной терапии СГК.

Целлюлит — редкий атипичный вариант пиогенной кокковой инфекции. Характеризуется глубоким поражением кожи и подкожной жировой клетчатки, проявляется эритемой, отеком тканей и болью.

Возбудителями могут являться стрептококк серогруппы А, стафилококк и криптококк. Однако не отмечено особенностей клинического течения криптококкового целлюлита.

Поражения при оппортунистической инфекции в процессе лечения ИАП локализуются не только на кожных покровах и слизистых оболочках. Наряду с вторичной пиодермией и микозами больные могут страдать «атипичной пневмонией», погибать от сепсиса.

Сепсис может развиваться на фоне иммуносупрессивной терапии большими дозами СГК или в сочетании с иммунодепрессантами или цитостатиками. Площадь поражения кожных покровов у таких больных составляет 10-80%. При посеве крови на фоне септицемии чаще всего выявляется Staphylococcus aureus. Кроме того, нередко обнаруживают некокковую микрофлору: Escherichia coli, Proteus spp., Streptococcus spp. серогруппы A, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, а также Nocardia asteroides.

При иммуносупрессивной терапии иногда развивается атипичная пневмония, например, грибковой этиологии, вызванная Ochroconis gallopava, Pneumocystis jiroveci. При развитии атипичной пневмонии на фоне лечения ИАП СГК врач может быть введен в заблуждение незаметным и постепенным началом, отсутствием или невыраженностью симптомов интоксикации, воспалительных явлений в легких, гематологических сдвигов.

г) Правила взятия образцов клинического материала для микробиологического исследования. При микроскопии мазков, окрашенных по Граму, и изучении характера роста колоний на питательных средах при вторичной пиодермии обычно выявляют S. pyogenes и S. aureus. При кандидозе в нативном микроскопическом препарате или мазках, окрашенных по Романовскому-Гимзе, обнаруживают овальные или округлые клетки. Многие находятся в процессе почкования. Выявляют также нити псевдомицелия. Дрожжевые клетки располагаются, как правило, в виде скоплений вдоль псевдомицелия в местах его сочленения. При окраске по Романовскому-Гимзе грибы рода Candida имеют розово-фиолетовую окраску. На среде Сабуро культура гриба растет в течение трех дней, представляя собой колонии белого цвета, округлых очертаний, с четкими границами, выпуклой формы, с блестящей, гладкой поверхностью. При последующей микроскопии выявляют псевдомицелий, бластоспоры и характерные для Candida albicans хламидиоспоры. При постановке теста на образование герминативных (проростковых) трубок микроскопически обнаруживаются клетки гриба с отходящими от них зародышевыми трубками. При генерализованном поражении кожи и слизистых оболочек изредка прибегают к газожидкостной хроматографии и методам молекулярной диагностики кандидоза в виде полимеразной цепной реакции. Однако применение этих реакций ограничено из-за низкой специфичности и чувствительности.

д) Антибактериальная терапия в лечении оппортунистических инфекций при истинной акантолитической пузырчатке. Антибактериальная терапия при ИАП назначается одновременно с системными глюкокортикоидными препаратами. Как правило, она представлена антибиотиками широкого спектра действия. Обычно антибактериальную терапию начинают с препаратов широкого спектра действия. Антибактериальную терапию необходимо проводить на фоне противогрибковых препаратов, поскольку антибиотики способствуют дальнейшей активизации кандидозного процесса, который часто присутствует при ИАП. Назначение нистатина или леворина нецелесообразно, так как профилактическая доза 3 млн ЕД в сутки гепатотоксична и приводит к изменению биохимических показателей крови и появлению горечи во рту. Профилактику кандидоза проводят такими препаратами, как микосист или дифлюкан в течение 10 дней по 50 мг в сутки. На фоне активного прогрессирования ИАП антибиотики не следует назначать в виде внутримышечных инъекций, чтобы не спровоцировать возникновение явлений вторичной пиодермии на месте инъекции. После получения результатов бактериоскопического и культурального методов исследования лечение назначается в соответствии с антибиотикограммой. Каждые 10-12 дней производят смену антибиотика.

Иммунотерапия, например стафилококковым анатоксином, или иммунопрофилактика, по нашим наблюдениям, может вызвать обострение ИАП.

- Читать далее "Кожные оппортунистические инфекции при ВИЧ-инфекции и СПИДе"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.8.2020