Из всех возбудителей вирусных инфекций, поражающих больных ВИЧ инфекцией, угроза жизни больного чаще всего бывает связана с цитомегаловирусом.

Цитомегаловирус был открыт в начале XX в. В 1921 г. Е. Goodpasture и Е. Tallbot назвали клетки, содержащие вирус, цитомегалами («большие клетки»). В 1947 г. был предложен синоним — «инклюзионная цитомегалия» («болезнь с тельцами включений»). Эта уникальная инфекция приобрела большое значение после появления многочисленных случаев иммунодефицита, связанных с применением иммунодепрессантов и цитостатических средств после трансплантации органов и при лечении гематологических и онкологических больных.

Патогенез цитомегаловирусной инфекции чрезвычайно разнообразен. Для этого вируса характерно широкое носительство (в городах США инфицировано от 40 до 80% населения). У людей без нарушений иммунитета вирус находится в латентной фазе и персистирует в клетках хозяина в виде геномного материала; вирионы при этом отсутствуют и появляются только при активации инфекции.

Вирус попадает в организм человека разнообразными путями: при внутриутробном заражении (раннее заражение плода приводит к самопроизвольным абортам и мертворождениям), прохождении через родовые пути матери и при грудном вскармливании. У взрослых заражение происходит аэрогенным, пероральным и половым путями, а также при гемотрансфузии, трансплантации органов и тканей.

В организме человека вирус персистирует в мононуклеарных клетках и лимфоидной ткани. Такое состояние может продолжаться неопределенно долго. Активация инфекции может происходить спонтанно, но чаще на фоне первичного или вторичного иммунодефицита. При этом вирус поступает в кровь и разносится по органам и тканям. В многочисленных местах внедрения вируса образуются тканевые инфильтраты, состоящие из скопления лимфоцитов и мононуклеарных клеток. В дальнейшем возникают очаги некроза, приводящие к образованию тромбов.

Характерной особенностью ЦМВИ является преобладание субклинических форм над манифестными. У иммунокомпетентных лиц инфекция протекает скрытно и лишь в редких случаях может проявляться ремиттирующей лихорадкой, апатией и другими симптомами общего характера: возможно самопроизвольное обратное развитие болезни.

У лиц с нарушениями иммунной системы заболевание вначале протекает в субклинической форме, а в дальнейшем развиваются выраженные поражения различных органов — хориоретиниты, энцефалиты, менингоэнцефалиты, полирадикулопатии, поражения желудочно-кишечного тракта, печени, почек, надпочечников и других органов. При прогрессировании иммунодефицита наблюдается выраженная цитомегалическая трансформация клеток. Иммунитет при этом является нестерильным и нестойким. Этим объясняются генерализованный характер течения ЦМВИ при ВИЧ-инфекции и тяжелые органные поражения, приводящие к смертельному исходу.

У 40-45% больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции развиваются клинически выраженные формы ЦМВИ. Обычно заболевание манифестирует позже других оппортунистических инфекций, когда уровень CD4-лимфоцитов уже составляет менее 0,1х10⁹/л (особенно — менее 0,5х10⁹/л). Наиболее частыми формами являются хориоретинит, энтероколит и колит, пневмония. Обычно развитию развернутой клинической картины предшествует длительный начальный период с лихорадкой, слабостью, потерей массы тела. В основном процесс носит генерализованный характер с поражением нескольких органов. На аутопсии признаки ЦМВ-поражений внутренних органов (надпочечников, легких, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, ЦНС, лимфатических узлов, яичников и др.) обнаруживают чаще, чем при жизни больных.

ЦМВ-пневмония как изолированное заболевание встречается относительно редко; чаще ее выявляют в сочетании с другими поражениями (пневмоцистной пневмонией, туберкулезом, саркомой Капоши, раком легкого). У больных отмечаются длительная лихорадка (выше 38°С), умеренная одышка, приступообразный сухой или со скудной мокротой кашель, ослабление дыхания в нижних отделах легких. При рентгенологическом исследовании выявляются двусторонние интерстициальные изменения, иногда — мелкоочаговые тени в верхних долях.

Клиническая диагностика трудна как в случае изолированной ЦМВ-пневмонии, так при сочетании ее с другими поражениями, поскольку во всех этих случаях отсутствуют патогномоничные для ЦМВИ клинические и рентгенологические признаки. ЦМВ может поражать все отделы пищеварительного тракта от полости рта до прямой кишки. Наиболее частыми локализациями при ЦМВ-поражении желудочно-кишечного тракта у больных являются пищевод (50%), двенадцатиперстная кишка (33,3%), желудок (17%), толстая кишка (17%), тонкая кишка (8,5%). Нередкими являются патологоанатомические находки: поражение поджелудочной железы, печени, селезенки, желудка и пр. При УЗИ в ряде случаев выявляют изменения в желчевыводящей системе, которые могут и не сопровождаться клиническими симптомами.

Для ЦМВ-эзофагита характерно образование язв разной глубины и величины (от мелких до гигантских). Многие из них могут быть окружены отечной или неизмененной слизистой оболочкой. Гигантские язвы возникают в результате комбинированного поражения ЦМВ и микробами (ишемический некроз сосудистых стенок в сочетании с непосредственным поражением эпителия слизистой оболочки). Язвы часто располагаются в месте перехода пищевода в желудок. Эти изменения достаточно четко выявляются на рентгенограмме одновременно с утолщением складок слизистой оболочки.

ЦМВ-поражения тонкой кишки чаще всего протекают в виде диффузного энтерита или илеоколита. Клинические проявления обычно тяжелые, особенно при перфорации стенки кишки.

При развитии ЦМВ-колита клинические признаки, как и при энтерите, неспецифичны: лихорадка, боли в животе, водянистый стул, иногда с примесью крови. Болезнь может протекать очень тяжело, вплоть до развития гангрены и некроза стенки кишечника. Рентгенологическая картина также неспецифична, но тем не менее имеет значение для постановки диагноза. Практически всегда отмечаются явления панколита с преимущественным вовлечением правой половины ободочной кишки, иногда видны признаки дистального колита. При легком течении колита обнаруживают четко выраженную «гранулярность» слизистой оболочки, спазмы слепой кишки, отечность складок слизистой оболочки, признаки точечных или линейных изъязвлений, иногда афтозные язвы. Возможно утолщение стенки кишки при псевдотуморозной форме поражения. Для фульминантной формы характерны обширные дефекты, массивная грануляционная ткань, интрамуральное расположение газа, экссудат в брюшной полости.

Наиболее грозный симптом, выявляемый рентгенологически, — перфорация; такие же изменения могут быть обнаружены при компьютерной томографии.

При эндоскопическом исследовании отмечают в основном 2 типа поражений; множественные участки «красных пятен», вызванные скоплением эритроцитов, и обширные язвы, окруженные нормальными участками слизистой оболочки.

Чаще ЦМВ-поражения желудочно-кишечного тракта протекают не изолированно, а в сочетании с поражением других систем, а также в виде смешанной инфекции в комбинации с другими оппортунистическими заболеваниями.

Клиническая картина ЦМВ-энцефалита имеет много разнообразных черт. Среди неврологических симптомов дезориентация, дефекты памяти, апатия, слабоумие, кома, судороги и признаки поражения ствола мозга. Энцефалит чаще имеет подострое течение с «летучим» характером клинических симптомов и постепенным их нарастанием. У больных отмечается частая смена настроения, нарушения сна и памяти, периодическая головная боль. За 3-4 недели до смерти симптоматика становится более грубой: усиливается головная боль, значительно ухудшается память, нарастают сонливость и адинамия. Перед смертью появляются зрительные и слуховые галлюцинации, нарастает очаговая симптоматика. Менингоэнцефалит протекает еще более агрессивно — с острым началом, сильной головной болью, выраженными менингеальными симптомами, парезом лицевого нерва. Быстро нарушается сознание и развивается кома. Все клинические симптомы от момента их начала и до смерти больных развиваются в течение месяца.

ЦМВ-поражение спинного мозга чаще носит диффузный характер с преимущественной локализацией патологического процесса на уровне шейных, верхних грудных, поясничных сегментов, эпиконуса и конуса. В начале заболевания развиваются парестезии в дистальных отделах ног и пальцах рук (в зависимости от локализации процесса) с ощущением прохождения волны по ходу нервных стволов от конечностей к позвоночнику. Больные чувствуют боль в поясничной области или по ходу позвоночника. Мышечный тонус в конечностях снижен, сухожильные рефлексы либо отсутствуют, либо вызываются с трудом. В дальнейшем в соответствии с уровнем поражения развиваются спастическая тетраплегия или спастический парез нижних конечностей, появляются пирамидные знаки, развивается снижение всех видов чувствительности. Верхние конечности могут поражаться позднее.

Часто полирадикулопатия предшествует миелиту. Грубые расстройства функции тазовых органов по центральному или периферическому типу вызывают у больных тяжелые страдания. Изменения в спинномозговой жидкости характеризуются незначительным повышением уровня белка (0,6-0,9 г/л). Развитие миелита является крайне неблагоприятным прогностическим признаком — все больные погибают через 1-3 мес. При патологоанатомическом исследовании обнаруживают некротические изменения ткани спинного мозга (очаговые некрозы, кровоизлияния, участки демиелинизации).

Поражение глаз при ЦМВИ встречается у 20-25% больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Обычно хориоретинит обнаруживают у больных с глубоким иммунодефицитом (уровень CD4-лимфоцитов менее 0,05х10⁹/л) на фоне других поражений при генерализации ЦМВИ. Но нарушения зрения могут быть и первыми проявлениями не только манифестной ЦМВИ, но и симптомами прогрессии ВИЧ-инфекции в более позднюю стадию. Ранняя диагностика определяет выбор лечения и его успех. Раннее выявление ретинита возможно при регулярном и полном офтальмологическом обследовании обоих глаз.

Рано начатое лечение может предотвратить разрывы сетчатки, которые развиваются у 15-29% больных при прогрессировании атрофии и истончении ткани сетчатки. В начале заболевания больные могут жаловаться на нечеткость очертания предметов, ослабление зрения, мелькание «мушек» перед глазами. Сначала поражается один глаз, а при прогрессировании инфекции и отсутствии адекватного лечения — и второй. При офтальмологическом исследовании обнаруживают зону некроза сетчатки, обычно белого цвета, с отеком и геморрагиями окружающей ткани сетчатки, а также с закупоркой ее сосудов и инфильтрацией стенок сосудов. При гистологическом исследовании зона некроза напоминает «прессованный творог». В течение несколько недель или месяцев зона некроза расширяется, захватывая всю сетчатку и вызывая ее атрофию, истончение, разрывы и в конечном итоге — слепоту.

Клиническая диагностика манифестной ЦМВИ очень трудна из-за отсутствия патогномоничных признаков. В настоящее время комплексной клинико-лабораторной диагностике очень помогает ПЦР с проведением количественного определения ЦМВ в биологических субстратах, что дает возможность клиницистам назначать не только своевременное лечение, но и проводить профилактику развития манифестных форм болезни.

Для лечения назначают ганцикловир (цимевен). Лечение должно быть длительным, его необходимо сочетать с проведением антиретровирусной терапии. По окончании курса лечения назначают поддерживающую терапию. Первичную профилактику проводят больным с числом CD4 лимфоцитов ниже 0,05х10⁹/л и при обнаружении ДНК цитомегаловируса в плазме крови методом ПЦР. Назначают ганцикловир до повышения уровня CD4-лимфоцитов 0,1-0,15х10⁹/л, который сохраняется 3-6 месяцев.

- Читать далее "Инфекции вирусов герпеса при ВИЧ и СПИД"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.9.2020