Лейшманиозы — группа трансмиссивных болезней человека и животных, вызываемых простейшими рода Leishmania семейства Trypanosomatidae, характеризующимися ограниченными поражениями кожи и слизистых оболочек с изъязвлением и рубцеванием — кожный лейшманиоз, или поражением внутренних органов, лихорадкой, спленомегалией, анемией, лейкопенией — висцеральный лейшманиоз. Обе формы болезни разделяют на лейшманиозы Старого Света и лейшманиозы Нового Света.

а) Этиология. Возбудителем висцерального лейшманиоза является L. donovani, подвиды которого L. donovani, L. infantum, L. chagasi вызывают различные клиникоэпидемиологические варианты болезни.

Жизненный цикл паразита состоит из двух стадий со сменой хозяев: амастиготной (безжгутиковой) в организме животных и человека и промастиготной (жгутиковой) в организме членистоногого переносчика. В организме теплокровных амастиготы лейшманий в виде овальных или округлых телец обнаруживаются в протоплазме клеток СМФ. При окраске по Романовскому-Гимзе их протоплазма окрашивается в серовато-голубой цвет, овальное ядро (расположенное в центре или сбоку) — в красный или красно-фиолетовый цвет. Более темную окраску фиолетового оттенка приобретает кинетопласт, располагающийся рядом с ядром и имеющий форму короткой палочки. Промастиготы лейшманий в теле переносчика имеют удлиненную веретенообразную форму со жгутиками.

б) Эпидемиология. Лейшманиозы распространены в странах с тропическим и субтропическим климатом. Основные очаги висцерального лейшманиоза расположены в Средиземноморском регионе (Северная Африка, юг Европы), в странах Ближнего Востока, Центральной и Юго-Западной Азии, Китая, Южной и Центральной Америки, некоторых странах Западной и Восточной Африки, а также в Индии. Очаги висцерального лейшманиоза, вызываемого L. infantum, известны в Грузии, Армении, Азербайджане, Узбекистане, Туркменистане и на юге Казахстана.

Источником инфекции индийского висцерального лейшманиоза является больной человек, восточно-африканского — человек и дикие животные (грызуны, хищники); средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз — зооноз, источником и резервуаром которого служат как домашние (собаки), так и дикие животные.

Переносчиками возбудителей лейшманиозов являются различные виды москитов из рода Phlebotomus. Сезонность заболевания людей, наличие эпидемических вспышек и другие эпидемиологические особенности различных форм и клиникоэпидемиологических вариантов лейшманиозов в очагах определяются экологией природных резервуаров.

В последние годы прогрессивно возрастает число случаев микст-инфекции висцерального лейшманиоза и ВИЧ-инфекции. Особенно много таких случаев в странах Средиземноморья: в Южной Европе и в Северной Африке. При ассоциации висцерального лейшманиоза с ВИЧ-инфекцией резко возрастает интенсивность инвазии, и лейшманий в большом количестве появляются в крови. В связи с этим у ВИЧ-инфицированных, значительная часть которых является наркоманами, передача может происходить при инъекциях, когда от больного лейшманиозом в организм другого человека попадают лейкоциты с амастиготами паразита.

в) Патогенез. Висцеральный лейшманиоз по своим характеристикам является паразитарным ретикулоэндотелиозом. После заражения из первичного аффекта (гистиоцитомы) лейшманий проникают в регионарные лимфатические узлы, а затем происходит генерализация процесса с размножением лейшманий в клетках СМФ селезенки, печени, костного мозга, лимфатических узлов кишечника и других внутренних органов. Поражение и пролиферация клеток СМФ сопровождается увеличением размеров паренхиматозных органов, особенно селезенки, дистрофическими и некротическими процессами; в скоплениях макрофагов обнаруживается большое количество паразитов. По мере прогрессирования болезни подавляется гемопоэз, уменьшается продолжительность жизни лейкоцитов и эритроцитов, что ведет к развитию гранулоцитопении и анемии. Поражаются гепатоциты и снижается выработка протромбина, что при сочетании с тромбоцитопенией может вести к тяжелым кровотечениям. При изъязвлении слизистой оболочки тонкой кишки и развитии вторичного энтерита развивается диарея. Висцеральный лейшманиоз часто осложняется развитием интеркуррентных инфекций.

При висцеральном лейшманиозе наблюдается подавление клеточного иммунитета, наряду с этим происходит гиперпродукция неспецифических антител (преимущественно класса IgG), что проявляется гипергаммаглобулинемией, гипоальбуминемией.

После перенесенного висцерального лейшманиоза развивается стойкий иммунитет, поэтому повторные заболевания не характерны.

г) Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 10 дней до года. На месте укуса инфицированного переносчика можно наблюдать первичный аффект — бледно-розовую папулу или небольшой узелок. Заболевание начинается постепенно. Наиболее частые клинические проявления: лихорадка с ознобами, похудание, слабость, снижение аппетита, бледность и землистый оттенок кожных покровов, реже наблюдаются кашель, диарея. Характерны также спленомегалия и гепатомегалия, лимфаденопатия, в последующем развиваются истощение, отеки. В периферической крови выявляются лейкопения, гранулоцитопения, тромбоцитопения, признаки анемии, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, снижение показателей свертываемости крови. Нередко болезнь отягощается вторичной бактериальной инфекцией: развиваются фурункулез, стоматит, энтероколит и другие поражения.

У детей младшего возраста иногда наблюдается острая форма висцерального лейшманиоза, характеризующаяся бурным, тяжелым течением, при отсутствии своевременной специфической терапии приводящая к летальному исходу. У детей старшего возраста и у взрослых чаще регистрируется хроническая форма болезни, которая имеет более благоприятный прогноз и при адекватной специфической терапии заканчивается выздоровлением. Среди жителей эндемических очагов у значительной части инфицированных лиц висцеральный лейшманиоз протекает субклинически: обычное соотношение субклинических случаев к клиническим — 5:1.

В Индии висцеральный лейшманиоз называют «кала-азар» (черная болезнь), так как у больных часто отмечается потемнение кожи лица, кистей рук, стоп, живота, что связано с характерным для этого типа болезни поражением надпочечников. К особенностям клинической картины индийского висцерального лейшманиоза относится более выраженная спленомегалия — нижний край селезенки может опускаться до малого таза, и умеренная гепатомегалия. На Индийском субконтиненте, реже в Восточной Африке, встречается пост-кала-азарный кожный лейшманоид. Примерно у 10% больных через несколько месяцев или 1-2 года после кажущегося излечения от висцерального лейшманиоза на коже лица и других частей тела появляются множественные узелковые инфильтраты, обычно без изъязвления, гипопигмен-тированные или эритематозные пятна. Больные с подобными высыпаниями становятся источником инфекции, так как кожные элементы содержат в себе лейшмании.

В аспекте сочетания с ВИЧ-инфекцией висцеральный лейшманиоз рассматривается как оппортунистическая инфекция. У инфицированных ВИЧ висцеральный лейшманиоз приобретает, как правило, злокачественное течение и наблюдается резистентность к используемым противопаразитарным препаратам. У ВИЧ-инфицированных висцеральный лейшманиоз часто протекает с кожными высыпаниями, наблюдаются и изъязвления элементов. Средняя продолжительность жизни больных с микст-инфекцией существенно сокращается. Это обусловлено как реактивацией латентной инфекции у лиц с иммунодефицитом, так и резким увеличением интенсивности инвазии; в этих случаях лейшмании в большом количестве появляются в крови у больных.

д) Диагностика. Диагноз висцерального лейшманиоза устанавливается на основании эпидемиологического анамнеза (указание на пребывание в эндемичной территории), клинической симптоматики. Для обнаружения амастиготных форм лейшманий исследуют мазки пунктатов костного мозга, увеличенных лимфатических узлов, селезенки, печени. У больных СПИДом в периферической крови в 80% и более случаев обнаруживают амастиготные формы паразита, тогда как у иммунокомпетентных лиц даже при тяжелом течении болезни они не выявляются. Промастиготные формы паразита можно обнаружить при посеве пунктатов на специальные среды (среда NNN и др.). В специальных лабораториях проводят биологические пробы — заражение лабораторных животных (хомячков). Используют серологические методы диагностики — ИФА, НРИФ, РИА, однако в случаях сочетания с ВИЧ-инфекцией почти у 50% больных они оказываются негативными. В тканях можно выделить антигены лейшманий методом ПЦР.

е) Лечение и профилактика. Препаратами выбора для противопаразитарной терапии являются соединения пятивалентной сурьмы, в частности меглюмин антимониат (глюкантим) и стибоглюконат натрия (пентостам), которые вводят внутримышечно или внутривенно (капсльно) в течение не менее 20 дней. При неэффективности препаратов сурьмы применяют амфотерицин В в/в капельно или липосомальный амфотерицин В (AmBisomeR). В качестве альтернативного противопаразитарного средства применяют также пентамидин. В случаях сочетания висцерального лейшманиоза с ВИЧ-инфекцией, в частности при наличии резистентности возбудителя к препаратам сурьмы, используют аллопринол. В последние годы проведены клинические испытания нового перспективного препарата — милтефозина (импавидо), который является первым неинъекционным препаратом. Важной частью в комплексном лечении больных висцеральным лейшманиозом является патогенетическая терапия, направленная на коррекцию обменных и функциональных нарушений. Хороший эффект достигается при сочетании этиотропной и иммунокорригирующей терапии с учетом характера выявленных нарушений в иммунном статусе больного.

Профилактика включает борьбу с переносчиками — москитами: мероприятия по снижению численности популяций москитов, по уменьшению контакта между человеком и москитами. Борьба с резервуарными хозяевами инфекции — с грызунами, уничтожение бродячих собак, активное выявление и лечение инфицированных лиц.

- Читать далее "Стронгилоидоз при ВИЧ и СПИД"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.9.2020