Стронгилоидоз — хронически протекающий геогельминтоз, характеризующийся полиморфностью клинических симптомов с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и общими аллергическими проявлениями.

а) Этиология. Возбудитель — Strongyloides stercoralis (кишечная угрица) — мелкая раздельнополая нематода, относится к типу Nemathelminthes, классу Nematoda, отряду Rhabditida, семейству Strongyloididae. В цикле развития S. stercoralis различают следующие стадии: свободноживущие и паразитические половозрелые особи, яйцо, рабдитовидная личинка, филяриевидная личинка; инвазионная стадия — филяриевидная личинка. Развитие происходит без промежуточного хозяина.

Половозрелые паразитические самки (2,2х0,03-0,04 мм) имеют бесцветное нитевидное тело, суживающееся к переднему концу, и конический хвост. Свободноживущие самки несколько меньших размеров (1х0,06 мм). Самцы свободноживущие и паразитические имеют одинаковые размеры (0,07х0,04-0,05 мм).

Цикл развития S. stercoralis сложный, возможны несколько вариантов. В первом — половозрелые гельминты паразитируют в организме хозяина — человека, личинки развиваются в окружающей среде. В другом — в окружающей среде формируются половозрелые формы, размножение и развитие всех стадий гельминта происходит без участия теплокровного хозяина. В третьем — личинки, не выходя из организма хозяина, трансформируются в половозрелые формы. Таким образом, возможно чередование паразитического и свободноживущего поколений данного гельминта.

В организме человека половозрелые черви паразитируют в верхних отделах тонкой кишки, иногда в желчных и панкреатических протоках, но чаще всего в либеркюновых криптах, где самки ежедневно откладывают до 40 яиц (0,05-0,058 х 0,03— 0,034 мм), здесь же из них выходят рабдитовидные личинки, которые с фекалиями выводятся в окружающую среду. Они имеют размеры 0,25x0,016 мм, конически заостренный задний конец тела, пищевод, с двойным расширением (рабдитовидный пищевод). При неблагоприятных условиях среды рабдитовидные личинки линяют и через 3-4 дня превращаются в филяриевидных личинок (инвазионная стадия), имеющих несколько большие размеры (0,5x0,017 мм) со слегка расщепленным задним концом тела, пищевод у них очень тонкий. Личинки способны перемещаться в почве. В организм человека личинки проникают активно через кожу или заносятся пассивно через рот с загрязненными овощами, фруктами, водой. При всех видах заражения филяриевидные личинки совершают миграцию по организму хозяина подобную личинкам аскариды.

Самки внедряются в слизистую кишечника и через 17-28 дней после заражения начинают откладывать яйца. При инвазии S. stercoralis патогенное воздействие обусловлено сильным сенсибилизирующим свойством их антигенов, особенно в стадии миграции личинок. В то же время паразит вызывает частичный иммунный ответ к суперинвазии, что ограничивает их распространение за пределы тонкой кишки.

При благоприятных условиях внешней среды (температуре и влажности почвы) рабдитовидные личинки дают начало половозрелому поколению (самкам и самцам). В случае изменения температуры, влажности, недостатке питания рабдитовидные личинки превращаются в филяриевидных, способных инфицировать теплокровного хозяина, и черви переходят к паразитическому образу жизни.

Если рабдитовидные личинки задерживаются в кишечнике свыше 24 ч (при наличии дивертикулов, запоров), происходит превращение их в инвазионные филяриевидные, которые обладают способностью сразу внедряться в слизистую оболочку кишки или кожу перианальной области. Феномен самозаражения (аутосуперинвазии) обусловливает многолетнее течение стронгилоидоза (иногда десятки лет) и высокую интенсивность инвазии без других отягощающих факторов.

б) Эпидемиология. Стронгилоидоз как геогельминтоз имеет ряд особенностей. Основным источником заражения окружающей среды является человек. Заражение человека в большинстве случаев происходит в результате активного проникновения личинок через кожу при соприкосновении с зараженной почвой — перкутанный путь. Однако возможны другие пути заражения: алиментарный — при употреблении овощей и фруктов, загрязненных личинками гельминта; водный — при питье воды из загрязненных источников водоснабжения; описаны случаи профессионального заражения при нарушении правил безопасности лабораторного режима во время проведении паразитологических исследований фекалий больных; возможен также половой путь заражения (у гомосексуалистов).

Сезонность — весенне-летне-осенняя. Гельминтоз чаще регистрируется у жителей сельской местности, так как к группам риска заражения стронгилоидозом относятся лица, имеющие по роду трудовой деятельности контакт с почвой, а также лаборанты паразитологических лабораторий, лица, находящиеся в наркологических отделениях, психиатрических клиниках и интернатах для умственно отсталых.

Стронгилоидоз регистрируется повсеместно вследствие интенсивного завоза с эндемичных территорий — стран тропического и субтропического пояса (между 45° с.ш. и 30° ю. ш.). В умеренном климатическом поясе регистрируют спорадические случаи; наибольший уровень пораженности населения РФ отмечен в Ростовской области, Краснодарском крае, в странах СНГ — в Молдове, Украине, Азербайджане, Грузии.

в) Патогенез. В ранней стадии патологические изменения в тканях и органах на путях миграции личинок обусловлены сенсибилизацией организма продуктами метаболизма гельминтов и их механическим воздействием. Паразитирование самок и личинок вызывает в желудочно-кишечном тракте воспалительную реакцию. При миграции личинки могут попасть в различные органы и ткани: печень, легкие, почки и др., где развиваются гранулемы, дистрофические изменения и микроабсцессы. S. stercoralis паразитируют в организме хозяина многие годы. У иммунокомпетентных лиц возможно многолетнее бессимптомное течение заболевания в форме кишечной инвазии, способное быстро реактивироваться при подавлении клеточного иммунитета. При иммунодефицитных состояниях, обусловленных ВИЧ-инфекцией, длительным приемом ГКС, цитостатиков, отмечено неблагоприятное течение стронгилоидоза.

г) Клиническая картина. Длительность инкубационного периода не установлена. Различают острую (раннюю миграционную) и хроническую стадии гельминтоза. У большинства инвазированных лиц ранняя миграционная стадия инвазии протекает субклинически или бессимптомно. В манифестных случаях в этот период преобладает симптомокомплекс острого инфекционного аллергического заболевания. На месте внедрения личинок появляются эритематозные и макулопапулезные высыпания, сопровождающиеся зудом. Больные жалуются на общую слабость, раздражительность, головокружение и головные боли, повышается температура тела (38-39°С). Наблюдаются симптомы бронхита или пневмонии: кашель, иногда с примесью крови в мокроте, одышка, бронхоспазм. Рентгенологически обнаруживаются летучие инфильтраты в легких. Эти явления продолжаются от 2-3 суток до недели и более.

Через 2-3 недели после заражения у большинства больных появляются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: тупые или схваткообразные боли в животе, понос, сменяющийся запором, нарушение аппетита, слюнотечение, тошнота, рвота. Регистрируется увеличение печени и селезенки. В периферической крови — эозинофилия, лейкоцитоз; СОЭ повышена. Через 2-3 месяца описанные симптомы стихают и заболевание переходит в хроническую стадию, для которой характерен полиморфизм клинических проявлений с преобладанием нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта, а также дуодено-желчнопузырный синдром, функциональные расстройства центральной и вегетативной нервной системы и общеаллергические симптомы.

У ослабленных больных, лиц, злоупотребляющих алкоголем, с иммунодефицитом (ВИЧ/СПИД, лейкозы, при лучевой терапии, длительный прием ГКС, цитостатиков), отмечается крайне неблагоприятное течение стронгилоидоза, который переходит в гиперинвазивную и диссеминированную формы. Стронгилоидная гиперинвазия обусловлена высокой численностью паразитов и характеризуется проникновением филяриевидных личинок во многие органы и ткани помимо органов-мишеней. Миграция личинок в головной мозг приводит к тромбозу сосудов, отеку и быстрой гибели больного. При диссеминированном стронгилоидозе нередко отсутствует один из характерных лабораторных признаков — эозинофилия. Стронгилоидоз относится к числу СПИД-ассоциированных паразитарных болезней.

Основным осложнением стронгилоидоза является развитие гиперинвазивного синдрома с тяжелыми клиническими последствиями, вплоть до летального исхода.

д) Диагностика. Лабораторная диагностика проводится путем обнаружения личинок S. stercoralis в фекалиях или в дуоденальном содержимом с помощью специальных методов (метод Бермана, его модификации и др.). В случаях массивной инвазии личинки можно обнаружить в нативном мазке фекалий. При генерализации процесса личинки гельминта могут выявляться в мокроте, в моче. Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтоза регламентируются МУК 4.2735-99.

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования (рентгенологическое исследование легких, УЗИ, ЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки) проводят по клиническим показаниям.

е) Лечение и профилактика. Этиотропную терапию стронгилоидоза проводят противогельминтными препаратами. Лекарственными средствами выбора являются албендазол, ивермектин, карбендацим.

Альтернативным лекарственным средством является мебендазол: внутрь после еды 10 мг/кг/сут. в 3 приема 3-5 сут.

Противопаразитарное лечение проводят на фоне применения десенсибилизирующих препаратов (антигистаминных ЛС), при этом не рекомендуется применять ГКС. Характер патогенетической и симптоматической терапии определяется тяжестью течения болезни и нарушениями функций органов и систем. При эффективном лечении может наблюдаться временный подъем эозинофилии крови (невысокий исходный уровень) или значительное снижение (высокий исходный уровень). Контроль эффективности лечения больных стронгилоидозом проводят непосредственно после окончания лечения и через месяц путем трехкратных исследований кала с интервалом 1-2 дня на наличие личинок S. stercoralis соответствующими методами. В сомнительных случаях целесообразно исследование дуоденального содержимого.

Пациентам с ВИЧ-инфекцией, больным, получающим иммуносупрессивную терапию, даже при отрицательных контрольных анализах, после проведенного лечения целесообразно ежемесячное профилактическое противопаразитарное лечение названными выше препаратами в половинной дозе курсами 2 дня.

Прогноз серьезный при тяжелом течении, особенно протекающем на фоне иммунодефицита.

ж) Профилактические мероприятия предусматривают активное выявление больных стронгилоидозом среди групп риска по клиническим показаниям: заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь и др.), аллергозы (линейные крапивницы), эозинофилия крови, и при профилактических осмотрах. Мероприятия по предупреждению заражения, в том числе профессионального, регламентирует СанПиН 3.2.1333-03. Необходимо проводить систематическую санитарно-просветительскую работу среди населения по мерам индивидуальной профилактики.

- Читать далее "Цитомегаловирусная инфекция при ВИЧ и СПИД"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.9.2020