Вирусы простого герпеса первого и второго типа, вирусы ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella Zoster) могут вызывать тяжелые оппортунистические поражения у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

Вирусы простого герпеса и Varicella Zoster — нейротропные герпесвирусы, вызывающие острое поражение эпителиальных и нервных тканей и латентную инфекцию корешков нервных ганглиев. Они инфицируют как здоровых людей, так и больных с иммунодефицитом. У взрослых ВИЧ-инфицированных лиц первичная герпесвирусная инфекция, как правило, встречается редко, так как они обычно заражаются этими вирусами до инфицирования ВИЧ, реактивация же этой инфекции у них вызывает деструкцию различных тканей и длительное выделение вируса.

Вирусы простого герпеса первого и второго типа чаще выделяют из орально-лабиальных и генитальных поражений, но оба вируса могут инфицировать любой анатомический участок организма. Вирус адсорбируется не только на эпителиальных клетках. Поражаются фибробласты, эндотелиальные клетки, а также лимфоидные клетки и клетки миелоидного ряда, привлеченные в зону повреждения эпителиальных клеток. Патогенез характеризуется цитопатическим действием в отношении клеток эпителия, повреждением мелких капилляров и соединительной ткани и быстрой репродукцией вируса в нервных волокнах и клетках паравертебральных узлов. Вирус подавляет в чувствительной клетке синтез клеточных макромолекул, затем наступает гибель клетки. Развивается вирусемия (вирус в крови в свободном виде и в составе форменных элементов — лейкоцитов, моноцитов, эритроцитов). Через стенки капилляров вирус проникает в ткани, в первую очередь в печень и ЦНС. Он может длительно персистировать в тканях, которые поражались первично. При периневральном распространении он вызывает острую инфекцию в клетках паравертебральных чувствительных ганглиев, а также ганглиев дорсальных корешков, где сохраняется в течение всей жизни человека в латентном состоянии. При активации вируса (рецидив) он продвигается (центростремительно) по нервным волокнам к местам репродукции.

Одной из причин персистенции вируса в организме является слабость защитных реакций иммунной системы (снижение продукции интерферона, подавление Т-супрессоров, торможение пролиферации Т-киллеров и т.д.). Усугубление иммунодефицита при длительном персистировании вируса способствует формированию медленного типа болезни или диссеминации вируса с развитием генерализованной инфекции, что часто происходит на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

При длительной персистенции вируса в организме с частыми рецидивами инфекции постепенно появляются симптомы поражения периферической нервной системы (невриты, полирадикулоневриты, ганглионевриты), которые могут предшествовать типичным герпетическим проявлениям на коже или слизистых оболочках или сопровождать их.

Распространенность герпесвирусной инфекции среди ВИЧ-инфицированных больных находится на том же уровне, что и среди окружающего здорового населения, или несколько превышает его, что, по-видимому, отражает наличие общих ведущих путей заражения (половой). По данным серологических обследований, более 95% мужчин-гомосексуалистов, страдающих СПИДом, были заражены вирусами простого герпеса, но еще до клинически выраженных симптомов иммунодефицита.

Первичная инфекция, вызываемая вирусом Varicella Zoster, чаще всего клинически проявляется в детском возрасте в виде ветряной оспы — заболевания с высокой степенью контагиозности. После первичной манифестации инфекции (ветряная оспа) вирус у многих лиц иерсистирует в латентной форме в дорсальных корешках нервных ганглиев. Реактивация инфекции происходит в зрелом возрасте при утрате иммунитета или в условиях иммуносупрессии. Она проявляется в виде опоясывающего герпеса — заболевания, которое может иметь кожную форму (опоясывающий лишай) или приобретать диссеминированный характер, одним из проявлений которого может быть поражение органов дыхания. Эта инфекция может служить своеобразным показателем прогрессирования ВИЧ-инфекции, так как она часто предшествует появлению других оппортунистических заболеваний.

Единственный механизм передачи вируса — воздушно-капельный (прямое попадание капель жидкости, содержащей вирус, на поверхность слизистых оболочек или поврежденный эпителий). Описано много наблюдений заболевания детей ветряной оспой в окружении больных с опоясывающим лишаем.

Вирус, попадающий в организм, вначале персистирует в миндалинах и других лимфоидных образованиях рото- и носоглотки. Через 10-14 дней происходит репликация вируса, сопровождающаяся вирусемией. Клинически эта стадия, как отмечено выше, проявляется заболеванием ветряной оспой. После окончания инфекции наступает латентная стадия, характеризующаяся сохранением возбудителя в корешках и нервных ганглиях. Механизм реактивации вирусов простого герпеса и Varicella Zoster недостаточно ясен. В клетках ганглиев обнаруживается вирусная ДНК, но вирионы отсутствуют. Рецидивы происходят спонтанно, но чаще всего под влиянием каких-либо воздействий (например, лихорадочная реакция, охлаждение, алкоголь, стресс, местное раздражение и др.). Особую роль в этих процессах играет иммунодефицит, в частности обусловленный ВИЧ. Важнейшую роль в выздоровлении от острой герпесвирусной инфекции играет иммунная система. Больные с иммунодефицитом, ранее перенесшие первичную инфекцию, особенно чувствительны к рецидивам этих инфекций.

Кожные проявления при прогрессировании иммунодефицита чаще рецидивируют, становятся более обширными, захватывая новые участки кожи, вызывая более глубокие поражения, вплоть до язвенных, порой незаживающих, дефектов. Часто происходит присоединение вторичной флоры. В дальнейшем может произойти диссеминация вирусов и развитие органной патологии.

Симптоматика поражения органов дыхания вирусами простого герпеса и Varicella Zoster неспецифична. Герпетические трахеиты и бронхиты протекают на фоне высокой лихорадки и выраженного токсического синдрома. Клиника поражения легких сходна с клиническим течением цитомегаловирусной пневмонии, т.е. не имеет специфических черт. У некоторых больных симптомы пневмонии могут быть выражены в незначительной степени, у других может возникать тяжелая (и даже фатальная) гипоксемия как следствие дыхательной недостаточности. В ряде случаев рентгенологически удается выявить рассеянные мелкие уплотнения округлой формы с обеих сторон, иногда наблюдаются плевральные выпоты. Рентгенологические данные часто не соответствуют тяжести клинической картины. Клиническая диагностика герпесвирусных пневмоний крайне затруднительна в связи с неспецифическим характером клинической картины. Подозрения о герпетической природе заболеваний органов дыхания часто возникают при обнаружении у больного других поражений, вызванных вирусами этой группы, например афтозного стоматита, герпетических высыпаний на коже или поражения глаз.

Герпетические ретиниты, вызываемые вирусами простого герпеса и Varicella Zoster, связаны с острым прогрессирующим некрозом сетчатки и представляют собой четко отграниченные поля некрозов на сетчатке. Эти поражения довольно редко бывают у взрослых. Герпетические поражения очень быстро вызывают деструкцию сетчатки и слепоту гораздо быстрее, чем цитомегаловирусный ретинит. Острый ретинальный некроз, вызванный вирусом Varicella Zoster, чаще начинается на периферии сетчатки и быстро захватывает всю ее ткань, несмотря на мощную терапию. Эта форма сопровождается выраженным воспалением стекловидного тела. Описана также очень агрессивная форма некроза сетчатки, которая может начинаться как на ее периферии, так и в центре, быстро распространяясь на всю сетчатку. При этом воспалительный процесс внутри глаза почти отсутствует. Чаще всего в начале процесса основной жалобой больных является потеря периферического зрения. Терапия с использованием различных противовирусных препаратов почти всегда безуспешна.

У взрослых больных энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса первого типа, развивается в виде первичной инфекции или может быть следствием реактивации поражения кожи и слизистых оболочек. Неврологические проявления инфекции, вызванной вирусом простого герпеса второго типа, наблюдаются лишь при ВИЧ-инфекции. У больных ВИЧ-инфекцией герпетический энцефалит протекает нетипично по сравнению с картиной заболевания у людей без нарушений иммунитета. Болезнь начинается подостро и медленно прогрессирует: появляется головная боль, нарастают менингеальные симптомы, постепенно происходит изменение личности. У некоторых больных, однако, возможно и типичное течение болезни: острое начало, высокая температура тела, сильная головная боль, симптомы поражения височной доли и черепных нервов, затем нарушения сознания, кома и летальный исход. Диагноз герпетического энцефалита клинически поставить очень трудно, так как похожую картину могут вызывать другие поражения ЦНС (например, при криптококковой и токсоплазмозной инфекции). В спинномозговой жидкости обычно обнаруживают неспецифические изменения: повышенное содержание белка и лимфоцитарный плеоцитоз. Диагностической ценности серологические методы исследования не представляют.

При компьютерной томографии и электроэнцефалографии выявляют неспецифические изменения. Окончательный диагноз может быть поставлен при биопсии и выделении вирусного антигена, что чаще всего в клинических условиях сделать невозможно. Поэтому большинство врачей за рубежом проводят эмпирическое лечение с помощью препаратов ацикловира.

Поражение ЦНС, вызываемое вирусом ветряной оспы/опоясывающего лишая (VZV), чаще всего имеет характер энцефалита (многоочаговая инфекция с преимущественным поражением белого вещества). У иммунокомпетентных больных энцефалит развивается через 1-2 недели после появления кожных проявлений опоясывающего лишая или через 3-8 дней после начала ветряной оспы. У больных ВИЧ-инфекцией инкубационный период может быть более длительным — до 3 месяцев. Основные симптомы энцефалита — головная боль, тошнота, рвота, атаксия, тремор, нарушение сознания. В некоторых случаях поражение ЦНС может иметь характер церебрального васкулита, множественных поражений черепных нервов и миелопатии.

Диагностика этих поражений так же трудна, как и диагностика поражений ЦНС вирусом простого герпеса. Лабораторному исследованию подвергают кровь, ликвор, содержимое афт, везикул, язвенных дефектов на коже. Вирусологические исследования обычно дают удовлетворительные результаты, особенно при диагностике заболеваний, вызываемых вирусом простого герпеса. При инфекциях, вызываемых вирусом Varicella Zoster, могут наблюдаться ложноотрицательные результаты.

Идентификацию вирусных антигенов обычно проводят на клеточных культурах, но в последние годы для ускоренной диагностики применяют иммунофлюоресцентную реакцию или ИФА с моноклональными вирусоспецифическими антителами.

Методом диагностики является также выявление морфологических изменений в окрашенных клетках или тканях в обычном световом микроскопе. При увеличении микроскопа х 40 исследуют материал, нанесенный на предметное стекло и окрашенный по Папаниколау или по Граму. Инфицированные клетки имеют несколько увеличенное ядро и утолщенную клеточную мембрану. Чувствительность этого метода достаточно низкая (40-50% по сравнению с вирусологическим методом), при этом невозможно дифференцировать вирусы этой группы.

Антитела к вирусам могут быть обнаружены с помощью разных серологических реакций. Однако ценность серологической диагностики невелика в связи с тем, что при первичной инфекции антитела выявляются поздно, а их титры при возникновении рецидивов возрастают недостаточно активно, кроме этого, у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции их продукция часто прекращается.

Ранняя противовирусная химиотерапия больных достаточно эффективна. Препаратом выбора является ацикловир и его препараты — фамцикловир и валацикловир, назначаемые перорально, внутривенно, а также местно. В особо тяжелых случаях (при поражении внутренних органов или глаз) суточная доза может увеличиваться до 30 мг/кг при продолжительности лечения не менее 10 дней. Затем проводят поддерживающую терапию (суточная доза 0,8-1 г). При развитии рецидива вновь переходят на лечебный курс. Лечение инфекции, вызванной вирусом Varicella Zoster, проводят этими же препаратами, однако их доза должна быть более высокой. Продолжительность курса — не менее 7-10 дней.

- Читать далее "Саркома Капоши при ВИЧ и СПИД"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.9.2020