Токсоплазмоз у больных ВИЧ-инфекцией — одно из самых актуальных поражений во многих странах, в том числе в России, где он регистрируется преимущественно в форме энцефалита и является одной из ведущих причин смерти.

Toxoplasma gondii — облигатный внутриклеточный паразит. Токсоплазмоз — зооноз, повсеместно распространенный во всех странах мира и имеющий большое число видов хозяев — млекопитающих и птиц. К окончательным хозяевам Т. gondii, в организме которых происходит половой цикл развития паразита, относятся домашняя кошка и другие представители семейства кошачьих. Жизнеспособные ооцисты, выделяемые с содержимым кишечника этих животных, длительное время сохраняются во внешней среде, откуда они могут поступать с контаминированной водой или пищей в организм человека или других промежуточных хозяев (многие дикие, домашние животные и птицы), где происходит бесполый цикл размножения паразита.

Каждая ооциста содержит две спороцисты, включающие по четыре спорозоита, которые высвобождаются при попадании в желудок.

Затем спорозоиты проникают в эпителий кишечника, где делятся с образованием особых форм — тахизоитов. Мигрируя в организме, тахизоиты поражают многие ткани, в основном головной мозг и мышцы. Наступает латентная стадия, при которой тахизоиты превращаются в истинные тканевые цисты размером 50-100 мкм. В цистах медленно размножаются тысячи брадизоитов, которые также локализуются в головном мозге, глазах и мышечной ткани (включая сердечную мышцу). Жизненный цикл завершается, когда основной хозяин поедает ткани зараженных животных, содержащие цисты; последние разрушаются в пищеварительном тракте хозяина и из них выходят брадизоиты.

В организме кошек, в отличие от всех других животных, происходит половой цикл развития (слияние гамет — образование зигот — мейоз — образование неспорулированных ооцист). Ооцисты выходят во внешнюю среду (почву), и весь биологический цикл повторяется.

Токсоплазмоз — широко распространенная инфекция. Антитела к T. gondii обнаруживаются у подавляющего большинства здоровых людей (в разных странах этот показатель колеблется от 5 до 90%). Традиции жителей некоторых стран (Франция, Германия) употреблять в пищу сырые и полусырые мясные блюда приводит к высокому инфицированию населения.

Человек заражается чаще всего при употреблении в пищу мясных продуктов без должной термической обработки, при питье загрязненной воды, а также вдыхании ныли. Возможна внутриутробная передача, при которой развиваются тяжелые врожденные поражения.

Люди высоковосприимчивы к токсоплазмозу, и тканевые цисты могут находиться в организме в латентном состоянии в течение всей жизни. Реактивация латентной инфекции обычно наступает при нарушении функции иммунной системы. Нормальная реакция организма на инфекцию Т. gondii опосредуется в основном клеточным звеном иммунной системы.

Поэтому снижение количества и активности Т-лимфоцитов у больных с ВИЧ-инфекцией приводит к нарушению резистентности к этим внутриклеточным паразитам.

Токсоплазмоз и сам по себе поддерживает состояние иммунодепрессии за счет подавления активности Т- и В-лимфоцитов.

При нарушении иммунной защиты может наступить активация латентной инфекции и генерализация процесса: тахизоиты поступают в кровь, а затем разносятся во внутренние органы и ткани. Тахизоиты размножаются в макрофагах, нейтрофилах и клетках паренхиматозных органов с образованием мелких гранулем и некротических очагов. Патологические процессы во внутренних органах не всегда сопровождаются нарушением их функции. Однако прогрессирование процесса, особенно в головном мозге и железах внутренней секреции, приводит к стойкой их дисфункции.

Клиническая картина токсоплазмоза развивается приблизительно у 18-20% больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, не получавших специфической профилактики или ВААРТ. Практически во всех случаях болезнь связана с реактивацией латентной инфекции, о чем свидетельствует высокая частота обнаружения антител класса IgG. Клиническая картина токсоплазмоза обычно развивается при уровне CD4-лимфоцитов менее 0,1х10⁹ кл./л, причем основные формы болезни связаны преимущественно с диссеминированным процессом. Наиболее частые клинические варианты — поражение головного мозга, глаз, легких, миокарда, лимфатических узлов, костного мозга, печени и др.

Они редко протекают изолированно и почти всегда сопровождаются симптомами генерализованного процесса. У больных преобладают высокая лихорадка, признаки сепсиса или септического шока с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС-синдромом), мультиорганные поражения, нарушения психики.

Основной и наиболее частой формой заболевания является церебральный токсоплазмоз. Он развивается у больных ВИЧ-инфекцией примерно в 3-40% случаев; такой разброс связан с неодинаковой распространенностью токсоплазм в разных географических зонах и зависит от местных факторов риска, преимущественно — от обычаев питания. Так, в городах США 8-16% жителей являются серопозитивными в отношении токсоплазм, при этом до 20-47% ВИЧ-инфицированных лиц заболевают токсоплазмозным энцефалитом. Во Франции, где 70% взрослых имеют латентную токсоплазмозную инфекцию, поражение мозга развивается у 20-40% больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

Развернутой клинической картине предшествует довольно длительный начальный период (от нескольких недель до нескольких месяцев), в течение которого постепенно нарастает симптоматика. В разгар болезни в клинической картине преобладают симптомы очагового энцефалита, свидетельствующие о поражении полушарий, мозжечка или ствола мозга (гемипарез, дезориентация, афазия, гемианопсия, судороги и пр.). Очаговые явления часто сочетаются с признаками энцефалопатии. Судороги отмечают у 15-43% больных, головные боли — приблизительно у 50%, а лихорадку — у 60%. Менингеальные симптомы наблюдают редко.

У большинства больных имеет место выраженная адинамия в сочетании с нарушениями психического статуса (галлюцинации), интоксикацией, умеренными сдвигами в составе СМЖ. Описаны случаи психических нарушений, связанных с поражением токсоплазмами базальных ганглиев, и уникальные формы церебрального токсоплазмоза, протекавшие под маской опухоли шишковидной железы. Возможно развитие диффузного менингоэнцефаловентрикуломиелита, при котором иммунохимическими исследованиями аутопсийного материала в паравентрикулярной области, эпендиме желудочков и субэпендимально, а также в тканях спинного мозга были обнаружены мириады тахизоитов, окруженных полями некроза. Развитие токсоплазмозного энцефалита с необычным течением, похожим на врожденную форму болезни с гидроцефалией, наблюдали у взрослого больного ВИЧ-инфекцией.

Из других клинических форм заслуживают внимания поражение легких, протекающее как интерстициальная пневмония, а также токсоплазмоз глаз, который в разных регионах наблюдается с частотой до 8,5%. Он проявляется как очаговый некротизирующий хориоретинит, иногда сочетаясь с васкулитом и папиллитом. Часто поражение глаз протекает на фоне энцефалита или предшествует ему. Среди жалоб больных фигурируют расплывчатость очертаний предметов, появление пятен или «мушек» перед глазами. Офтальмолог при обследовании выявляет одно- или двусторонние диффузные или очаговые желтовато-белые некрозы с нечеткими краями в виде хлопьев. При этом, в отличие от поражения у людей без нарушений иммунной системы, воспалительная реакция отсутствует.

Наличие очаговой симптоматики и признаков общей энцефалопатии дает веское основание предполагать церебральный токсоплазмоз, однако окончательный диагноз требует проведения дополнительного обследования.

Клиническая картина напоминает симптоматику при первичной лимфоме мозга, прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии и других поражениях (микобактериозах, криптококкозах, аспергиллезе, кандидозе, саркоме Капоши и др.). Лабораторные данные (анемия, лейкопения, лимфоцитопения и изменения в спинномозговой жидкости) не являются патогномоничными для церебрального токсоплазмоза. Возбудитель может быть обнаружен в биоптатах мозга, однако эта процедура применяется очень редко.

Серологические методы имеют лишь вспомогательное значение. Как правило, они малоинформативны. Однако обнаружение высоких титров антител класса IgG свидетельствует об активации латентной инфекции, что помогает в диагностике. Антитела класса IgM обнаруживаются не более чем у 5% больных.

В диагностике церебрального токсоплазмоза большое значение имеют аппаратные методы обследования. На компьютерной томограмме удается относительно легко обнаружить уплотнения (одно, чаще несколько) в коре, таламусе, базальных ганглиях. Эти поражения характеризуются пониженной плотностью и окружены отечной тканью. Надежна магнитно-резонансная томография.

Для эффективного лечения церебрального токсоплазмоза применяют комбинацию пириметамина и сульфадиазина, а также бисептол. Для профилактики гематологических осложнений необходимо назначение фолиевой кислоты или лейковорина. Так как существует очень большая вероятность развития рецидивов, проводят вторичную профилактику, например назначают пириметамин и сульфадиазин. Из-за сложности диагностики церебрального токсоплазмоза клиницисты часто начинают эмпирическое лечение. Улучшение, наступающее в течение 2-4 недель, указывает на высокую вероятность токсоплазмоза. Таким больным необходима ВААРТ.

В странах с высоким уровнем распространения токсоплазмоза среди ВИЧ-инфицированных больных для первичной профилактики используют бисептол по той же схеме, что и при первичной профилактике пневмоцистоза. Показаниями для этого являются наличие антител класса IgG к токсоплазме и уровень CD4-лимфоцитов менее 0,1х10⁹ кл./л. Многие авторы отмечают, что у больных, получающих профилактическое лечение пневмоцистной пневмонии, токсоплазмозный энцефалит развивается крайне редко.

- Читать далее "Криптоспоридиоз при ВИЧ и СПИД"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.9.2020