Заболеваемость инфекционным эндокардитом (ИЭ) составляет от 1,7 до 6,5 случаев на 100 000 населения в год. Мужчины молодого и среднего возраста болеют в 1,5-3 раза чаще, чем женщины, а в возрастной популяции старше 60 лет — в 8 раз чаще. В последнее время отмечается четкая тенденция к нарастанию частоты заболеваемости инфекционным эндокардитом (ИЭ) у лиц пожилого и старческого возраста. Ряд авторов отмечают особенности течения ИЭ в этой возрастной группе, более высокую летальность, трудности диагностики и дифференциального диагноза с различными заболеваниями, свойственными этой возрастной группе. В 80-е годы прошлого столетия у подавляющего большинства больных всех возрастных групп развитию инфекционного эндокардита (ИЭ) предшествовало ревматическое поражение сердца.

У пожилых лиц в последние годы ревматические пороки предшествуют этому заболеванию уже не столь часто. Одной из причин, вызывающих поражение клапанов сердца у пожилых лиц, является атеросклероз, что в значительной степени увеличивает вероятность развития ИЭ.

В настоящее время атероматозные отложения на аортальных клапанах найдены на аутопсии у 25% больных, умерших от ИЭ.

Предрасполагающие факторы к возникновению ИЭ суммированы в таблице ниже.

Значительно чаще у пожилых пациентов развивается внутрибольничный ИЭ как результат частых внутривенных вливаний, проводимых в стационарах.

Летальность от ИЭ у молодых и лиц среднего возраста составляет около 30%, у пожилых увеличивается почти вдвое, колеблясь от 50 до 60%.

Особенности этиологии ИЭ в пожилом и старческом возрасте:

• стрептококки, прежде всего S. viridans, так же как и у более молодых пациентов, занимают первое место среди возбудителей ИЭ. S.bovis в последние годы приобретает большее значение в развитии ИЭ, чаще у пожилых лиц, особенно на фоне онкологических и воспалительных заболеваний толстого кишечника (около 10% всех ИЭ);

• энтерококки являются возбудителями ИЭ не более чем в 10% случаев у молодых лиц, у пожилых частота выделения этих возбудителей увеличивается до 18-20% в связи с более частой катетеризацией уретры, операциями на предстательной железе, проведением других манипуляций на мочеполовом тракте и пищеварительной системе;

• ИЭ стафилококковой этиологии может возникать вследствие внутривенного введения лекарственных препаратов, в результате инфицирования постоянных внутривенных катетеров, развития тромбофлебита, инфекций дыхательных и мочеполовых путей. В некоторых случаях ИЭ может быть осложнением манипуляций на сердце и крупных сосудах. Описаны случаи развития стафилококкового ИЭ после операции аортокоронарного шунтирования, ангиографии и имплантации постоянного кардиостимулятора;

• бесконтрольный прием антибиотиков, наличие целого ряда сопутствующих болезней, не всегда обоснованно леченных антибиотиками, приводят к возрастанию у пожилых пациентов роли грибов родов Candida и Aspergillus;

• у больных пожилого возраста, страдающих онкологическими и тяжелыми хроническими заболеваниями (циррозы печени, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность), а также получающих иммунодепрессанты и кортикостероиды, отмечают увеличение роли грамотрицательной микрофлоры в развитии ИЭ. Последняя доминирует при инфекциях мочеполовой системы. Чаще в качестве причин ИЭ фигурируют кишечная палочка, клебсиелла, протей, синегнойная палочка.

У пожилых больных редко в дебюте ИЭ наблюдается лихорадка, сопровождающаяся потрясающим ознобом и профузным холодным потом. Чаще ИЭ начинается медленно, постепенно, иногда незаметно, исподволь. При этом ранние признаки весьма разнообразны и мало характерны: появление или усиление сердечной недостаточности, усталости, слабости. Обычно выражена потеря аппетита и массы тела.

У пожилых больных в связи с более частым тромбоэмболическим синдромом и стертым началом первыми проявлениями могут быть внезапная эмболии церебральных сосудов (гемиплегия, гемипарез, афазия) или сосудов сетчатки с внезапно возникшей слепотой. Другими вариантами дебюта являются появление или усиление застойной сердечной недостаточности, реже — почечной недостаточности.

Скорее исключением является лихорадка гектического типа. У пожилых пациентов более типичен синдром малых признаков воспаления: незначительный субфебрилитет или нормальная температура, легкое познабливание, потливость воротниковой зоны в ранние утренние часы. Нередко наблюдается подъем температуры в необычные часы (12.00, 14.00, 24.00), в то время как утром и вечером температура остается нормальной.

Характерными признаками ИЭ являются изменения кожи и слизистых оболочек. Выраженная бледность кожи и слизистых у пожилых лиц объясняется, как правило, более выраженной анемией, чем у лиц молодого и среднего возраста. Своеобразный оттенок кожи «кофе с молоком» (cafe аи lait) по описанию Либмана появляется гораздо раньше, чем у молодых. «Периферические симптомы», редко встречающиеся у молодых и у лиц среднего возраста, являются нередкой находкой у пожилых больных, что облегчает диагностику ИЭ. К ним относятся:

• симптом Лукина-Либмана — геморрагические высыпания на коже и слизистых и переходной складке конъюнктивы;

• узелки Ослера — диаметром до 1,5 см красноватого цвета, болезненные при надавливании и располагающиеся обычно на ладонных поверхностях в подкожной клетчатке пальцев кистей, подошвах, реже под ногтями (гистологически они представляют собой пролиферацию эндотелия артериол с периваскулярной клеточной инфильтрацией), обычно исчезают бесследно через несколько суток или часов;

• повреждения Джейнуэя — макулезные или папулезные эритематозные высыпания диаметром 1-5 мм, появляющиеся на ладонях, подошвах и усиливающиеся при подъеме конечности (гистологически находят некротические изменения в капиллярах и артериолах с кровоизлияниями и клеточной инфильтрацией сосудистой стенки и окружающих тканей);

• пятна Рота — овальные с бледным центром геморрагические высыпания на глазном дне.

«Периферические симптомы», учитывая их более частую встречаемость у пожилых больных (25-35%), сохраняют свою диагностическую значимость и входят в состав малых критериев ИЭ.

а) Поражение сердца. В клинической картине ИЭ у пожилых больных можно отметить ряд особенностей. Нередко в первые недели болезни дебютирует или прогрессирует сердечная недостаточность, чаще левожелудочковая. Это обусловлено быстрым разрушением клапанного аппарата сердца, часто уже поврежденного атеросклерозом, поражением миокарда ишемической природы, часто после перенесенного инфаркта миокарда. Боли в области сердца отличаются большим многообразием. В некоторых случаях у пожилых лиц к типичным стенокардитическим болям присоединяются упорные ноющие или колющие боли в области сердца.

В других случаях ангинозные боли становятся более интенсивными, частыми, без четкой связи с физической нагрузкой. Это может быть обусловлено развитием анемии или артериитом коронарных артерий.

При развитии стеноза устья аорты (если ранее этого порока не было), вызванного разрастанием вегетаций на аортальном клапане, у пожилых лиц быстро появляются признаки недостаточности аортального клапана: ослабление II тона на аорте (особенно заметно у больных с артериальной гипертензией (АГ)) и появление протодиастолического шума в точке Боткина-Эрба. Одновременно наблюдается снижение диастолического артериального давления. Диагностировать поражение митрального клапана сложнее, в связи с имеющимся уже систолическим шумом на верхушке в результате митральной недостаточности атеросклеротического происхождения.

Однако систолический шум склеротического происхождения чаще выслушивается у основания сердца. При ИЭ интенсивность убывающего систолического шума на верхушке нарастает и нередко этот шум иррадиирует в аксиллярную область. Ослабленный I тон у пожилых (по целому ряду причин) нередко исчезает полностью.

б) Поражение почек у пожилых с ИЭ встречается часто, причем почечная недостаточность бывает в 1,5-2 раза чаще, чем у молодых (20-40%), нередко развивается амилоидоз почек.

в) Гепатомегалия нередко имеется у пожилых лиц, но при присоединении ИЭ нарастает. У пожилых больных может развиться печеночная недостаточность.

г) Спленомегалия встречается с той же частотой, что и в других возрастных группах (30-40%).

д) Поражение центральной и периферической нервной системы отличается большим разнообразием. У пожилых больных чаще развивается ишемический инсульт, обусловленный тромбоэмболией мозговых артерий, как правило, пораженных атеросклерозом.

е) Особенности изменений лабораторных показателей у пожилых пациентов с ИЭ:
• более выраженная анемия;
• часто отсутствует резкое увеличение СОЭ;
• выраженная гипопротеинемия;
• более выражены протеинурия и гематурия (по сравнению с изменениями в моче у молодых больных).

Микробиологическая диагностика инфекционного эндокардита (ИЭ) у пожилых больных

Всем больным с подозрением на ИЭ необходимо проводить посев крови. Взятие крови осуществляется по тем же правилам, как это описано в разделе «пневмония у пожилых»: из двух вен трехкратно с интервалом в 30-60 мин для выделения аэробных и анаэробных возбудителей (используют два набора сред). Кровь берут из расчета 10 мл крови на 50 мл жидкой среды. Если после 48-72 ч инкубации рост микрофлоры отсутствует, следует выполнить повторно 2-3-кратные посевы. Следует подчеркнуть, что взятие крови желательно проводить до начала антибактериальной терапии.

Увеличение количества взятой крови уменьшает риск попадания микроорганизмов с кожи и увеличивает вероятность высева этиологического агента. Перед венепункцией необходимо обработать кожу 70% раствором этилового спирта, проводить венепункцию следует в стерильных перчатках, пунктировать вену — стерильными, желательно одноразовыми иглами. Учитывая, что грибы и анаэробы могут являться этиологическими агентами ИЭ, необходимо отбирать образцы крови для посева на питательные среды для этих микроорганизмов. Актуальны молекулярно-биологические методы обнаружения (ПЦР) клостридий и грибов родов Candida и Aspergillus.

- Читать далее "Лечение инфекционного эндокардита (ИЭ) у пожилых пациентов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.9.2020