Пневмония у пожилых пациентов: клинические и этиологические особенности

Пневмонии занимают четвертое место среди причин смерти лиц пожилого и старческого возраста. Смертность от пневмонии в возрастной группе старше 60 лет составляет 15-30%. Следует отметить, что в геронтологической практике одной из важнейших проблем являются госпитальные пневмонии, которые развиваются у 4-12% стационарных больных и прямо связаны с продолжительностью госпитализации. Вероятность развития внутрибольничных инфекций в пожилом возрасте в 2-4 раза, а летальность в 6-8 раз выше, чем у лиц более молодого возраста. В современном обществе развитие социальной помощи пожилым людям (сети интернатов, домов отдыха для престарелых) осложняется возникновением пневмоний, ассоциированных «с проживанием в общественном месте». Эти пневмонии имеют тенденцию к изменению привычного спектра возбудителей — увеличению доли атипичных микроорганизмов (хламидий, микоплазм), обычно не характерных для них в геронтологической практике.

Повышение заболеваемости пневмониями и более тяжелое их течение у пожилых лиц обусловлено, наряду с возрастным нарушением иммунной системы, изменением воздухоносных путей и легких, обозначаемых как «сенильное легкое». Снижение барьерной функции носа вследствие возрастной атрофии слизистой и уменьшения продукции иммуноглобулина А приводит к попаданию большего количества микроорганизмов в трахеобронхиальное дерево, что увеличивает риск оппортунистических инфекций нижних дыхательных путей. Кроме того, у пожилых лиц нарушается мукоцилиарная функция мерцательного эпителия бронхов и активность фагоцитов слизистой бронхов, что также облегчает инфицирование нижних дыхательных путей. В связи с этим инфицирующая доза микроорганизмов, способных вызвать заболевание, снижается. Это является одной из причин увеличения частоты пневмоний стафилококковой этиологии. Возрастает роль и грамотрицательных микроорганизмов рода Enterobacteriaceae.

Этиологический диагноз пневмонии устанавливается на основании бактериологического исследования мокроты, которое не всегда информативно у больных пожилого возраста ввиду неправильного забора материала, сниженного кашлевого рефлекса, отсутствия мокроты, бесконтрольного применения антибиотиков на догоспитальном этапе. Учитывая возрастание роли атипичных возбудителей в развитии болезни с целью этиологической диагностики пневмонии целесообразно ориентироваться на рекомендации Британского торакального общества. Сыворотку крови больного при поступлении замораживают для того, чтобы в случае неэффективности лечения и подозрения на присутствие атипичного возбудителя иметь контрольную сыворотку для определения нарастания титра антител к антигенам такого возбудителя.

К сожалению, даже в хорошо оснащенных лабораториях удается установить природу возбудителя лишь у 60-70% больных пневмонией. Кроме того, для получения результатов бактериологического исследования требуется 48-72 ч от момента взятия биоматериала, что диктует необходимость назначения эмпирической терапии с корректировкой ее при необходимости по результатам верификации возбудителя.

В клинике получило распространение сугубо прагматичное разделение пневмоний на вне- и внутрибольничные, основанное на определении этиологического фактора.

У лиц пожилого и старческого возраста ведущими возбудителями внебольничной пневмонии, так же как и в других возрастных группах, являются пневмококк (25-40%) и гемофильная палочка (20-35%, при сочетании с ХОБЛ возрастает до 60-80%). У таких больных в 2-2,5 раза чаще, чем у лиц молодого возраста, встречается в качестве возбудителя внебольничной пневмонии золотистый стафилококк (13-25%). В последние годы возрастает роль атипичных возбудителей пневмонии в геронтологической практике, особенно у лиц, проживающих в домах престарелых. Так, в 5-10% случаев возбудителем пневмонии являются микоплазмы и хламидии. Грамотрицательные микроорганизмы — клебсиелла и другие энтеробактерии — у больных пожилого возраста, в особенности при наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, цирроз печени, застойная сердечная недостаточность), достигают 10-20% (у лиц моложе 60 лет их частота менее 5%).

В отличие от внебольничных, госпитальные пневмонии чаще всего обусловлены грамотрицательной флорой и полирезистентным золотистым стафилококком. В 30-40% случаев госпитальных пневмоний у пожилых лиц возбудителями являются ассоциации бактерий, причем 3/4 этих ассоциаций представлены сочетанием грамположительной и грамотрицательной микрофлоры. При аспирационных пневмониях возбудителями являются микроорганизмы в ассоциациях с участием анаэробов. В первые дни госпитализации в качестве этиологических факторов пневмонии более вероятны грамположительные микроорганизмы. Пневмонии, развившиеся в более поздние сроки госпитализации, обычно обусловлены ассоциациями полирезистентной грамотрицательной и грамположительной флоры. Если пневмония развивается на фоне длительной антибактериальной терапии или длительной искусственной вентиляции легких, наиболее вероятным возбудителем является полирезистентная синегнойная палочка, иногда в ассоциации с грибами.

Клиническая картина пневмонии у пожилых имеет ряд особенностей. Характерные для молодых больных лихорадочный синдром, кашель с мокротой и физикальные признаки пневмонии (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, звонкие мелкопузырчатые хрипы) часто отсутствуют у пожилых пациентов. Это можно объяснить тем, что синдром уплотнения легочной ткани при пневмонии у пожилых не всегда достигает той степени, которая была бы достаточной для формирования указанных симптомов. Дегидратация, часто имеющаяся у них, ограничивает процессы экссудации в альвеолы, в связи с чем нарушается образование легочного инфильтрата. Кроме того, эмфизема легких (старческая или вследствие хронических обструктивных заболеваний легких) маскирует рентгенологические и физикальные признаки пневмонии. Наличие сопутствующей патологии (сердечной недостаточности, хронических обструктивных заболеваний легких, опухолей легкого) и пневмосклеротических участков затрудняет оценку выявленных при перкуссии и аускультации признаков. Напротив, выраженный плевральный синдром чаще уводит от диагноза пневмонии: ошибочно устанавливается диагноз инфаркта миокарда, острой хирургической патологии (прободной язвы желудка, острого холецистита, острого аппендицита, острого панкреатита).

Из признаков поражения легочной ткани при пневмонии у пожилых больных нередко можно выявить только сухой кашель (в первые дни заболевания кашель часто отсутствует) и боли в грудной клетке по типу плевральных. Боли в грудной клетке иногда бывают единственным проявлением заболевания, и в этом случае необходимо исключить развитие инфаркта миокарда. Боли могут локализоваться в животе, реже — в поясничной области, имитируя почечную колику. Характерным признаком пневмонии является одышка, которая может быть одним из основных (а иногда и единственным) из ее проявлений у лиц пожилого и старческого возраста.

Серьезнейшей проблемой лечения больных пожилого возраста является суперинфекция: присоединение госпитальной микрофлоры у больного с внебольничной пневмонией, получающего антибактериальную терапию. Суперинфекция является причиной неэффективности грамотно подобранной (с учетом чувствительности микроорганизмов) антибактериальной терапии. Суперинфекция проявляется нарастанием признаков интоксикации, дыхательной недостаточности, энцефалопатии, увеличения очага пневмонии по данным рентгенологического и физикального обследования, сохранением лихорадки, несмотря на антибактериальную терапию. Особенно подозрительным в отношении суперинфекции является развитие указанной симптоматики через 1-3 дня после временного улучшения состояния больного — снижения и нормализации температуры, уменьшения признаков интоксикации и т. д. В таких случаях необходимо повторное бактериологическое исследование мокроты и крови, рентгенологическое обследование и смена антибактериальных препаратов. Госпитальная пневмония может возникнуть у больного, получающего антибиотики по другой причине (например, в связи с пиелонефритом, перитонитом и др.). Предрасположенность пожилых больных к развитию суперинфекции заключается как в особенностях иммунной системы больного, так и в нерациональном применении антибиотиков.

Микробиологическая диагностика пневмоний у пожилых

При подозрении на пневмонию необходимо проводить бактериологическое исследование мокроты и крови. Взятие мокроты осуществляется в 1-2-й дни при подозрении на пневмонию, а также при появлении или изменении характера мокроты. Мокроту для посева необходимо собирать утром, после полоскания полости рта теплой водой в стерильную тару (чашку Петри, баночку и т. д.), после чего в течение двух часов исследуемый образец должен быть доставлен в бактериологическую лабораторию. Обязательно удаление съемных протезов перед сбором мокроты. Если мокрота отделяется с трудом или ее крайне мало, то перед сбором следует ингалировать теплый гипертонический раствор хлорида натрия в течение 5-7 мин, что облегчает откашливание мокроты. В отдельных случаях проводят бронхоскопию и направляют промывные воды бронхов на бактериологическое исследование.

При необходимости биопсии, наряду с направлением материала в гистологическую лабораторию, желательно отправить биоптат в бактериологическую лабораторию. Посев крови следует проводить всем больным пожилого возраста с подозрением на пневмонию, так как часто бактериемия не сопровождается повышением температуры. Кровь берут одновременно из двух вен, трехкратно, с интервалом в 30-50 мин. В случае развития лихорадочного синдрома для посева берут кровь во время озноба (повышение температуры), на максимуме лихорадки и во время снижения температуры (период «потливости»). Положительным результатом бактериемии считается высевание одного и того же микроорганизма как минимум в двух пробах крови.

У больных, проживающих в домах престарелых, как уже указывалось, высока вероятность возникновения пневмоний, вызванных атипичной флорой, поэтому возрастает актуальность серологического метода исследования. Для этих целей у всех больных с подозрением на пневмонию при поступлении в стационар рекомендуется получить для исследования сыворотку крови, которую следует заморозить (желательно при температуре -70°С). Если в течение 10-14 дней не отмечено улучшения состояния больного, то повторно получают сыворотку крови и проводят серологическое исследование парных сывороток к М. pneumoniae и С. pneumoniae. Диагностически значимым является рост более чем в два раза титра антител класса IgM.

Учитывая низкую вероятность установления возбудителя пневмонии у пожилых лиц, более актуальным становятся молекулярно-биологические методы диагностики — в первую очередь полимеразная цепная реакция. Преимуществом последней является высокая диагностическая информативность при крайне малом обсеменении биоматериала. У больных пожилого возраста при подозрении на внебольничную пневмонию целесообразно проводить ПЦР на пневмококк, гемофильную палочку, золотистый стафилококк, микоплазму, хламидию и клебсиеллу. У больных с внутрибольничной пневмонией — на золотистый стафилококк, синегнойную палочку, клостридии, клебсиеллу, пневмококк.

- Читать далее "Лечение внебольничной пневмонии у пожилых пациентов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.9.2020

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.