Наиболее типичной гериатрической инфекционной патологией являются инфекции мочевыводящих путей. Большинство случаев инфекции мочевыводящих путей у больных пожилого и старческого возраста протекает бессимптомно. В моче обнаруживают пиурию и воспалительные цитокины. Бактериурию констатируют у 20% женщин и 10% мужчин старше 65 лет. Частота бактериурии повышается с возрастом, и к 80 годам выявляется у более чем 20% мужчин и 40-50% женщин.

Следует отметить, что среди госпитальных инфекций на долю поражения мочевыводящих путей у лиц пожилого возраста приходится 40%, что связано, по-видимому, с частой катетеризацией мочевого пузыря, как с лечебной, так и с диагностической целью. Повышение числа хронического пиелонефрита у больных пожилого возраста обусловлено особенностями изменения урогенитальной системы с возрастом: у большинства мужчин в пожилом возрасте развивается доброкачественная гиперплазия предстательной железы, у женщин часто наблюдается опущение органов малого таза и почек. В таблице ниже суммированы основные факторы, способствующие развитию пиелонефрита у лиц пожилого возраста. Следует отметить, что пиелонефрит у них значительно чаще принимает хроническое течение, часто бессимптомное, заканчивающееся почечной недостаточностью.

С возрастом почки претерпевают ряд изменений: приблизительно с 40-летнего возраста в почках прогрессируют инволютивные изменения. Они обусловлены замещением функционирующей паренхимы соединительной тканью и проявляются снижением массы и объема почки, склеротическими изменениями в сосудах различного калибра. В течение каждого последующего десятилетия жизни из нормального функционирования выключается только примерно по 10% нефронов вследствие инволютивных изменений. К 70-летнему возрасту доля склерозированных нефронов начинает приближаться к 30%, а к 90 годам — почти к 50%.

Прогрессирование инволютивных изменений приводит к уменьшению числа клубочковых долек, а затем и числа самих клубочков, к уменьшению суммарной площади капиллярных петель и, соответственно, фильтрационной поверхности клубочков. Клубочковая поверхность нефронов в старческой почке по сравнению с таковой у молодых людей уменьшается почти на 40%. Предполагается, что с возрастом, даже при отсутствии АГ и проявлений атеросклероза, прогрессируют склеротические изменения внутрипочечных сосудов разного калибра, преимущественно артериальных, что влияет на инволюцию нефрона в целом. В крупных сосудах склеротические изменения, развиваясь преимущественно эксцентрически, как правило, не оказывают выраженного влияния на просвет сосуда. В более мелких артериях (дистальные отделы междольковых артерий, приносящие артериолы клубочков) склероз и гиалиноз сосудистой стенки могут суживать их просвет весьма значительно, приводя к снижению как клубочкового, так и перитубулярного кровотока.

Инволютивные изменения структуры старческой почки влекут за собой снижение функциональных возможностей органа, так как при этом нарушаются практически все процессы, обеспечивающие адекватное функционирование почки — почечная гемодинамика, клубочковая фильтрация, канальцевый транспорт веществ, инкреторная функция. К 60 годам и старше отмечается выраженная депрессия показателей, отражающих функционирование почек.

Именно с возрастными изменениями почек связано более агрессивное течение мочевых инфекций и раннее развитие почечной недостаточности.

Микроорганизмы, наиболее часто ассоциированные с инфекцией мочевых путей у лиц пожилого возраста

Этиология хронического пиелонефрита у лиц пожилого возраста мало отличается от других возрастных категорий. Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, крайне редко — стафилококки и энтерококки. Роль последних микробов увеличивается при хронических процессах, а также при внутрибольничных инфекциях. В отделениях интенсивной терапии, а также у больных с постоянным катетером часто выделяются синегнойная палочка и грибы рода Candida.

Примерно в 20% случаев выявляют микробные ассоциации, особенно у больных в стационаре и с постоянным катетером. У пожилых больных отмечают смену возбудителя в течение болезни, появляются, как правило, полирезистентные формы микроорганизмов, особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Это особенно характерно для больных с длительным течением хронического пиелонефрита, поэтому посев мочи для выделения возбудителя и оценки чувствительности к антибиотикам обязателен всегда при обострении пиелонефрита, даже если ранее возбудитель был известен.

Следует отметить, что собственная микрофлора нижних мочевых путей, присутствующая иногда в норме, при поступлении в стационар очень быстро (за 2-3 суток) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий. Поэтому инфекции, развившиеся в стационаре, оказываются значительно более тяжелыми и упорными, чем во внебольничных условиях.

Клиническая картина пиелонефрита у больных пожилого возраста имеет ряд особенностей. При обострении хронического пиелонефрита редко бывает лихорадочный синдром. Такие классические симптомы пиелонефрита, как выраженная потливость, потрясающие ознобы, крайне редко встречаются у больных пожилого возраста. Лихорадка, боли в поясничной области часто отсутствуют даже при развитии апостематозного нефрита, особенно у больных с сопутствующим сахарным диабетом. Иногда обострение хронического пиелонефрита проявляется субфебрильной лихорадкой или повышенной потливостью при нормальной температуре. Как правило, пиелонефрит у больных пожилого возраста проявляется следующими синдромами:
• общемозговыми;
• декомпенсацией сопутствующей патологии (сахарного диабета, сердечной недостаточности и т.д.);
• развитием почечной недостаточности;
• неконтролируемой АГ.

Как уже указывалось, при инфекциях мочевых путей очень быстро развивается почечная недостаточность, поэтому внезапное появление или усугубление почечной недостаточности следует расценивать как важнейшее проявление пиелонефрита.

АГ у больных пожилого возраста, особенно неподдающаяся обычной гипотензивной терапии, может быть единственным проявлением обострения хронического пиелонефрита. Посевы мочи следует проводить всем больным старше 60 лет, у которых участились гипертонические кризы, развилась ночная гипертония или перестала помогать обычная гипотензивная терапия.

Дизурические жалобы заставляют заподозрить инфекцию мочевых путей у пожилых. Однако эти симптомы неспецифичны ввиду частого развития в пожилом возрасте заболеваний, сопровождающихся дизурией: доброкачественной аденомы предстательной железы, мочекаменной болезни и других.

Микробиологическая диагностика мочевых инфекций у больных пожилого возраста

У пожилых больных с подозрением на пиелонефрит необходимо проводить бактериологическое исследование мочи. Мочу на анализ следует собирать с утра, после туалета наружных половых органов, в стерильную тару собирается средняя порция мочи. У тяжелых, лежачих женщин мочу на анализ следует получать с помощью стерильного, тонкого катетера. При наличии катетера в мочевом пузыре или цистосто-мы необходимо промыть мочевой пузырь стерильным физиологическим раствором, затем перекрыть катетер или цистостомическую трубку на 2-3 ч, после чего собирать мочу. По возможности мочу для посева следует брать сразу после установления стерильного катетера или цистостомической трубки. В этом случае уменьшается вероятность «загрязнения» биоматериала посторонними микроорганизмами.

Молекулярно-биологические методы для диагностики мочевых инфекций в настоящее время, по-видимому, не имеют преимуществ перед традиционными методами выделения микроорганизмов, так как бактериологический метод исследования является высокочувствительным методом выделения возбудителей и позволяет определить чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

При подозрении на апостематозный нефрит и всем пожилым больным с сахарным диабетом (у которых вероятность абсцедирования почки высока, а клиническая картина наименее специфична) необходимо проводить посев крови для выявления бактериемии. Взятие крови проводится по тем же правилам, которые описаны в разделе «Пневмония у пожилых лиц».

При инфекции мочевых путей значимой бактериурией считается концентрация микроорганизмов в моче более 10⁵ кл./мл. У пожилых больных с факторами риска пиелонефрита при правильно собранном анализе даже 10⁴ кл./мл микроорганизмов считается клинически важным. Бессимптомная лейкоцитурия должна рассматриваться как важный симптом инфекции мочевых путей, особенно у больных пожилого возраста с обструкцией мочевыводящих путей. Больным с бессимптомной лейкоцитурией необходимо проводить обследование, направленное на выявление обструкции мочевой системы: гиперплазии предстательной железы, стриктуры мочеточника, мочекаменной болезни, сдавления мочеточника, опухоли мочевой системы.

Лечение пиелонефрита у больных пожилого возраста

Для лечения инфекций пожилого возраста используют фторхинолоны, цефалоспорины и защищенные пенициллины.

При пиелонефрите легкой и средней тяжести возможно назначение антибиотиков per os, длительность терапии не должна превышать 10 дней. Наиболее эффективно назначение фторхинолонов — ципрофлоксацина, офлоксацина, норфлоксацина. Альтернативными препаратами являются цефалоспорины II-III поколения в средних дозах (цефуроксим, цефтибутен, цефаклор).

В настоящее время пересмотрено назначение антибиотиков больным с хроническим пиелонефритом: оказалось неэффективным длительное назначение антибиотиков, смена препаратов каждые 10-14 дней. После проведения антибактериальной терапии больным показано назначение мочегонных сборов: чая из березовых почек, травы полевого хвоща, листьев брусники, толокнянки и т. п. Желательно употребление в пищу клюквенного морса, сока, киселя. Прием растительных препаратов должен проводиться в течение 3-6 мес. после назначения антибиотиков.

- Читать далее "Актуальность внутрибольничных инфекций в современных условиях"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.9.2020