Возбудителями ВБИ, связанными с гастроинтестинальными манипуляциями, чаще всего являются бактерии рода Salmonella (S. oranienburg, S. typhi, S. typhimurium, S. agona, S. kedougou, 5. goerlitz, S. newport) и Pseudomonas aeruginosa.

В большинстве случаев источниками инфекции, вызванной сальмонеллами, были пациенты с острыми, подострыми и бессимптомными формами проявления инфекционного процесса. Специалисты, проводившие эпидемиологические расследования, установили, что факторами передачи инфекции являлись эндоскопы и инструменты к ним, не прошедшие адекватную очистку и обеззараживание. Так, в 2003 г. специалистами ТУ Роспотребнадзора в одном из ЛПО г. Москвы расследована вспышка сальмонеллеза, вызванная S. typhimurium, связанная с нарушениями процессов очистки и дезинфекции. В результате этих нарушений во время эзофаго-гастродуоденофиброскопии (ЭГДФС) были инфицированы 9 пациентов. Еще два случая сальмонеллеза, связанных с проведением ЭГДФС, расследованы и зарегистрированы в другом ЛПО г. Москвы в 2004 г. Методом пульс-электрофореза было доказано, что штаммы S. typhimurium, выделенные из клинического материала от больных и из смывов с гастроскопа, имеют полную генетическую идентичность и единое происхождение.

Синегнойная палочка (Р. aeruginosa) относится к условно-патогенной микрофлоре. У здоровых людей, по некоторым данным, она может содержаться в зеве (до 7%), слюне (2%) и кале (3-24%). Этот микроорганизм довольно часто является этиологическим фактором воспалительных заболеваний желчевыводящих и дыхательных путей и может передаваться от пациента пациенту посредством неадекватно обеззараженного эндоскопа.

При повышенной влажности и благоприятных температурных условиях Р. aeruginosa сохраняет свою жизнеспособность на объектах окружающей среды. В эндоскопических подразделениях резервуарами синегнойной инфекции могут стать трубки и резервуары МДМ, емкости с ирригационными и лекарственными растворами, каналы эндоскопов. Таким образом, при инфекциях псевдомонадной этиологии потенциальными источниками инфекции могут быть пациенты с острым инфекционным процессом, носители Р. aeruginosa (колонизированные пациенты) и объекты больничной среды — резервуары инфекции.

В нескольких работах в общей сложности описаны 45 случаев инфицирования пациентов Р. aeruginosa после различных гастроинтестинальных исследований. От присоединившейся синегнойной инфекции четверо из них погибли. В большинстве выявленных случаев ВБИ Р. aeruginosa была выделена из клинического материала, смывов с эндоскопа и некоторых объектов больничной среды. Проведенными расследованиями установлены основные причины внутрибольничного инфицирования пациентов: применение неадекватного дезинфектанта, нарушение режима дезинфекции, недостаточная сушка каналов, нарушение герметичности эндоскопа.

Начиная с 1978 г. описано достаточно много случаев инфицирования пациентов Р. aeruginosa при проведении бронхоскопии. Так, 7 пациентов были инфицированы при проведении санационной бронхоскопии в одном из лечебных учреждений г. Санкт-Петербурга в 1999 г. Эпидемиологическим расследованием установлено, что бронхоскоп обеззараживали без полной разборки клапана всасывания, что способствовало образованию в нем биопленки Р. aeruginosa и делало дезинфекцию неэффективной.

В 2005 г. в госпитале г. Монпель (Франция) были выявлены две вспышки ВБИ, вызванные Р. aeruginosa, в которых пострадало соответственно 9 и 7 пациентов в результате проведения бронхоскопических исследований. У четырех из них развились инфекционные заболевания дыхательных путей.

Эпидемический подъем заболеваемости туберкулезом органов дыхания населения многих стран мира, и в том числе России, в начале 90-х годов прошлого столетия явился основной причиной увеличения удельного веса микобактерий среди этиологических факторов ВБИ в бронхоскопии. Первые сообщения о развитии туберкулеза легких у пациентов после бронхоскопии были связаны с применением неэффективных в отношении представителей рода Mycobacterium дезинфицирующих средств или с нарушением процесса очистки эндоскопов. Применение для ДВУ средств на основе глутарового альдегида (ГА) в режимах, эффективных против МБ, значительно уменьшило риски инфицирования пациентов и уже с 1988 г. их связывают преимущественно с нарушением герметичности бронхоскопа или невыполнением стандартов его обработки.

Во время бронхоскопических исследований могут передаваться нетуберкулезные микобактерии, вызывающие инфекционный процесс, сходный по клинической картине с туберкулезом легких. Группу риска по данным заболеваниям составляют пациенты с вторичными иммунодефицитными состояниями (онкологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией). Одна из самых больших вспышек, вызванная М. chelonae, была описана в 1983 г. Возбудитель выделяли из бронхиальных смывов и слюны 72 пациентов. У двух пациентов развилась специфическая инфекция, от которой один пациент погиб.

Во время вспышки, вызванной М. chelonae в Национальной тайваньской университетской больнице, возбудитель был выделен из бронхиальных смывов 18 пациентов. Легочные проявления болезни имели 8 из них.

В 90-х годах научными исследованиями была доказана видовая устойчивость М. chelonae к 2,0% ГА, 1,0% раствору перекиси водорода, 0,1% раствору гипохлорита. Проблему устойчивости НТМБ к ГА удалось решить с появлением и активным внедрением в практику обработки эндоскопов дезинфицирующими средствами на основе ортофталевого альдегида (ОФА) и надуксусной (НАД) кислоты. Применение этих дезинфицирующих средств позволило также значительно сократить время стерилизации и ДВУ.

Посредством бронхоскопов могут передаваться и другие бактериальные инфекции. Так, Serratia marcescens была выделена из трахеальных аспиратов от 3 пациентов. Источником инфекции стал пациент с пневмонией, вызванной Serratia marcescens.

Описаны случаи передачи энтеробактерий и кампилобактерий во время гастроинтестинальных манипуляций. В последнее десятилетие достаточно часто обсуждалась роль Н. pylori в развитии инфекционного процесса после проведения ЭГДФС. Однако данные, полученные разными авторами, достаточно противоречивы. Вместе с тем исключить этиологическую роль этого возбудителя в развитии инфекционного процесса после проведения ЭГДФС нельзя.

Риски передачи паразитарных инфекций при эндоскопических исследованиях желудочно-кишечного тракта расцениваются как минимальные. Вполне оправданными могут быть опасения только в отношении передачи пациентам Giardia lambliasis, Cryptosporidium spp. и амеб.

Имеются данные об инфицировании десяти пациентов Trichosporon beigelii. Источником инфекции стал иммунокомпрометированный больной с сочетанной инфекционной патологией. Фактором передачи признан эндоскоп, так как в ходе эпидемиологического расследования в образцах проб из канала эндоскопа были выделены элементы грибов.

На протяжении последних тридцати лет проведено достаточно много исследований по оценке риска инфицирования пациентов вирусом гепатита В (ВГВ) при эндоскопических манипуляциях. В нескольких работах в общей сложности под наблюдением находились 394 человека, обследованных непосредственно после серопозитивных пациентов тем же эндоскопом. Случаи заражения не были выявлены, однако около 10% пациентов выбыли из исследования и не были тестированы серологически и клинико-лабораторными методами через 6 месяцев после эндоскопического обследования. Это заставило исследователей сделать осторожный прогноз о минимальных рисках инфицирования пациентов.

Риски передачи вируса гепатита С (ВГС) при манипуляциях гибкими эндоскопами были изучены A. Ciancio и A. Manzini с соавторами. Они провели сравнение рисков передачи ВГС среди 9008 неинфицированных пациентов, обследованных эндоскопическим методом, и 38 280 доноров крови. У 8260 (92%) пациентов в серологических тестах через 6 месяцев после эндоскопического обследования не выявлена сероконверсия. Повторная информация о 748 пациентах не была собрана. На основании этого авторы также сделали вывод о том, что риск инфицирования ВГС пациентов во время проведения гастроинтестинальных исследований минимален.

До 2009 г. были выявлены, расследованы и описаны в научной литературе один случай передачи пациенту во время проведения эндоскопической манипуляции ВГВ, 3 случая — ВГС и один случай — микст-инфекции (предположительно), вызванной ВГВ и агентом Крейтцфельдта-Якоба. В 2009 г. в трех госпиталях США одновременно выявили три случая инфицирования пациентов ВИЧ, 6 случаев — ВГВ и 19 случаев — ВГС, связанных с манипуляциями неадекватно обеззараженными колоноскопами.

В нашей стране нет данных, полученных методами доказательной медицины, о случаях инфицирования пациентов ВГС, ВГВ и ВИЧ при эндоскопических вмешательствах. Однако за период 1996-2008 гг., по данным эпидемиологических расследований, проведенных специалистами ТУ Роспотребнадзора г. Москвы, наиболее вероятной причиной передачи 97 пациентам ВГС и ВГВ в учреждениях здравоохранения города были признаны именно диагностические эндоскопические обследования.

Выявленные и описанные случаи инфицирования пациентов вирусами парентеральных гепатитов и иммунодефицита человека не отражают истинной ситуации. Особенности эпидемиологии и клиники этих инфекционных заболеваний (множественность путей передачи инфекции, длительный инкубационный период, бессимптомное течение продромального и часто нетипичное течение начального периодов заболевания) препятствуют их своевременному выявлению и расследованию.

ВИЧ менее устойчив во внешней среде и к действию дезинфицирующих средств, чем вирус гепатита В. Однако социальная значимость вызываемого им заболевания требует объективной оценки инфекционных рисков передачи ВИЧ в эндоскопии. В работах P.J. Hanson и соавт. показано, что эндоскоп после использования у больных с ВИЧ-инфекцией содержит инфекционный материал, но уже качественно проведенная очистка снижает содержание вируса до количеств, не определяемых методом ПЦР.

В 2008 г. специалистами ФБУН МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского в ходе исследований, проведенных в одной из клиник г. Москвы, были выявлены потенциальные риски инфицирования пациентов ВИЧ и ВГС при гастроскопии и бронхоскопии. Изучалась инфекционная опасность эндоскопов непосредственно после их использования у 35 пациентов с ВИЧ-инфекцией и 28 пациентов с ХВГС, а также после проведения окончательной очистки и ДВУ. Вирусологическим методом ВИЧ был выделен в 94,3% смывов с биопсийных каналов эндоскопов после использования, в 34,3% — после проведения очистки и в 8,6% — после проведения ДВУ. Вирус гепатита С был выделен на чувствительной культуре клеток в 85,7% — 14,3% — 7,1% смывов соответственно. Проведенное эпидемиологическое расследование показало прямую связь неэффективной обработки 5 эндоскопов с некачественной очисткой и/или неэффективной ДВУ, которые явились следствием отклонений от требований Санитарно-эпидемиологических правил в организации работы эндоскопического отделения.

В другом исследовании экспериментально доказано, что проведение на финальной стадии обработки эндоскопов ДВУ зарегистрированными на территории РФ дезинфицирующими средствами на основе ГА, ОФА, НАД-кислот обеспечивает инактивацию всех вирусов (тестировано на вакцинном штамме вируса полиомиелита). При этом была выявлена достоверная зависимость эффективности ДВУ, проводимой средством с фиксирующими органические загрязнения свойствами, от качества окончательной очистки эндоскопа.

Риски инфицирования пациентов патологическими формами прионов (PrPSc) при гастроинтестинальных и бронхоскопических исследованиях мало изучены и признаны неопределенными. Ежегодно выявляют одно инфекционное заболевание, вызванное PrPSc, на один миллион населения планеты (длительность инкубационного до 30 лет). Наиболее высокие уровни заболеваемости зарегистрированы в Англии. Лимфатическая ткань относится к среднему уровню опасности по содержанию в ней PrPSc, что не исключает инфицирование пациентов при эндоскопическом исследовании кишечника и дыхательной системы. Самый большой потенциальный риск контаминации PrPSc колоноскопа и биопсийных щипцов имеется при исследовании подвздошной кишки пациентов с болезнью Крейтцфельдта-Якоба, так как в пейеровых бляшках может содержаться достаточное количество инфекционного агента.

В нашей стране были зарегистрированы только спорадические случаи БКЯ, однако актуальность и эпидемиологическая значимость этой инфекции связана с тем, что PrPSc обладают устойчивостью ко всем применяемым в настоящее время технологиям деконтаминации, в том числе ко всем известным методам стерилизации. В России ни один документ не регламентирует алгоритм действия врача-эндоскописта при необходимости проведения исследований пациентам с подозрением или установленным диагнозом БКЯ.

В Руководстве по деконтаминации эндоскопов для желудочно-кишечного тракта британского общества гастроэнтерологов рекомендовано использовать для инвазивных процедур (биопсия, диатермия и т.д.) только инструменты однократного использования. Эндоскоп после использования рекомендуется тщательно очистить в щелочном растворе однократного применения одноразовыми щетками, подвергнуть стерилизации или ДВУ в средстве однократного применения и законсервировать до следующего использования у пациента с БКЯ.

- Вернуться в оглавление раздела "Медицинская микробиология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.11.2020