Туберкулез в психиатрических стационарах

На протяжении многих лет отмечается высокая заболеваемость пациентов ПБ туберкулезом и высокая летальность от этой болезни, которая в 5-12 раз превышает смертность психически здорового населения. Опасность распространения туберкулеза значительно увеличивается при его сочетании с психическими заболеваниями, что связано с низким уровнем санитарно-гигиенической культуры психически больных, отсутствием критики к своему состоянию и, как следствие этого, неправильным подходом к лечению.

Основными причинами повышенной заболеваемости туберкулезом пациентов ПБ являются: сниженная иммунобиологическая реактивность организма в результате болезненно измененной высшей нервной деятельности, обусловленное психозом неполноценное питание или отказ от пищи, изменения гигиенических навыков и требований. Отсутствие социальной и трудовой деятельности — также важный предиктор возникновения туберкулеза. Таким образом, основная часть пациентов ПБ по психическому статусу, длительности хронического течения основного заболевания, чаще всего пожизненного, социальному, материальному положению, низким санитарно-гигиеническим навыкам относится к группе населения РФ с высоким риском возникновения туберкулеза легких. Почти у 50% таких больных туберкулез легких возникает после 2-3 лет нахождения в ПБ. Они ослаблены, кахектичны, их редко посещают родственники. Условия их содержания в ПБ способствуют возникновению внутрибольничных случаев туберкулеза. К ним относятся: скученность в замкнутом пространстве, нарушения респираторной гигиены (отсутствие естественной вентиляции в холодный период года, при условии, что форточки на зиму заклеиваются, полное отсутствие прогулок в осенне-зимний период и весьма кратковременное пребывание в прогулочных двориках в теплый период года), плохое питание.

Для психически больных характерен скачкообразный рост заболеваемости и смертности от туберкулеза, связанный с групповыми внутрибольничными вспышками туберкулеза в ПБ. По имеющимся данным, внутрибольничный туберкулез легких выявлен в 66,7% случаев в инфильтративной форме, в 24,6% — в очаговой, в 8,5% — в стадиях распада и диссеминирования с выделением микобактерий во внешнюю среду, т. е. в эпидемиологически опасных формах инфекции. На долю впервые выявленных больных туберкулезом при наличии психических расстройств в ПБ и психоневрологических интернатах приходится 15-30%. Следующие факторы определяют эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу легких среди психически больных:

• поступление в ПБ пациентов с различными формами туберкулеза легких и длительное время их пребывания среди психически больных. Замкнутые условия их содержания, возбужденное неадекватное состояние приводят к тесному контакту и заражению других пациентов микобактериями туберкулеза;

• возникновение среди психически больных, длительно лечащихся в ПБ (1 год и более), внутрибольничных случаев заболевания туберкулезом легких, и поздняя их диагностика.

Установлены временные параметры реализации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза среди пациентов ПБ. Анализ временного алгоритма указывает на то, что в 3-дневный срок флюорографию проводят 35,9% пациентам, в 5-дневный — 20,5% от впервые зарегистрированных случаев заболевания туберкулезом легких. Причинами несвоевременного обследования методом флюорографии является состояние пациентов при поступлении. До 15% и более пациентов находятся в острой фазе заболевания и чрезмерно возбуждены. Они не выполняют инструкций при проведении флюорографии (сопротивляются, гримасничают, двигаются). Через 2 недели после проведения психотропной терапии психическое состояние этих больных улучшается, что позволяет провести это исследование.

Чрезвычайно большое значение имеет своевременность консультаций фтизиатров и перевод больных в психотуберкулезное отделение в день установления диагноза. Основную наиболее опасную для окружающих категорию источников инфекции в ПБ составляют больные активным туберкулезом органов дыхания, у которых установлено выделение возбудителя. Низкий процент обнаружения микобактерий туберкулеза в мокроте больных ПБ обусловлен трудностью взятия материала для бактериологического исследования, а также, возможно, сухостью слизистых оболочек дыхательных путей, снижением кашлевого рефлекса вследствие приема нейролептиков и нередко содержанием незначительного количества микобактерий в мокроте.

Настороженности медицинского персонала в отношении туберкулезной инфекции придается особое значение, так как у большинства пациентов ПБ туберкулез имеет подострое начало, с нечеткими признаками туберкулезной интоксикации и отсутствием выраженной клинической симптоматики даже при распространенных, деструктивных формах. Известно, например, что туберкулез у пожилых пациентов ПБ протекает скрытно или маскируется другими неспецифическими болезнями легких. При обострении процесса могут возникать нетипичные очаги с локализацией в средней и нижней долях легких, в прикорневых лимфатических узлах.

У некоторых пациентов специфический процесс носит распространенный характер, почти в 60% случаев имеет вид двусторонних распространенных изменений, сопровождается наличием полостей распада, каверн в 78% случаев при рентгенологическом исследовании и сопровождается бактериовыделением у 70% исследуемых. Среди пациентов, поступающих на лечение в туберкулезные отделения ПБ с впервые выявленным туберкулезным процессом, нередко преобладают очаговая и инфильтративная формы туберкулеза, при которых деструкция легочной ткани регистрируется в 40% случаев, бактериовыделение — в 11 — 17% случаях.

Несомненно, что клиническая структура туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями напрямую зависит от организации профилактических противотуберкулезных мероприятий, особенно регулярных флюорографических осмотров.

Среди больных хроническими психическими расстройствами с туберкулезом легких преобладают лица в возрасте до 50 лет, преимущественно мужского пола (удельный вес мужчин по отношению к противоположному полу составляет 4:1). Это соответствует общей возрастной тенденции распространения туберкулеза: около 75% случаев туберкулеза в странах с высокой заболеваемостью туберкулезом регистрируется у людей трудоспособного возраста (15-50 лет).

Обращает на себя внимание, что среди лиц с хроническими психическими расстройствами, заболевших туберкулезом, преобладают мужчины. Удельный вес женщин, страдающих туберкулезом на фоне хронических психических расстройств, значительно меньше, и по данным ряда авторов, это соотношение составляет 1:4. В РФ среди мужчин с психическими заболеваниями туберкулезом болеют в основном люди от 30 до 50 лет, т. е. в наиболее трудоспособном, зрелом возрасте. На территории Украины туберкулез легких у мужчин-пациентов ГТБ в возрасте 51-60 лет выявлен в 26,9% случаев, старше 60 лет — в 6,9% случаев. У женщин эти показатели составили 29,8 и 27,1% соответственно.

При анализе социального статуса данной категории больных отмечается, что 43,6-90% лиц с выявленным туберкулезом на фоне хронических психических расстройств являются инвалидами I и II группы по психическому заболеванию, 5,8— 40% заболевших туберкулезом в прошлом находились в местах лишения свободы, часть повторно. Среди них много лиц БОМЖ. Доля работающих лиц незначительна. Таким образом, социальный состав этой категории больных отличается крайним неблагополучием.

В структуре психических заболеваний у пациентов с туберкулезной инфекцией наибольший удельный вес приходится на различные формы шизофрении (43%), алкогольные психозы (36%), на остальные нозологические формы — 21%. К последним относятся различные формы умственной отсталости разной степени, инволютивные органические и сосудистые расстройства. Превалирование шизофрении и алкогольных психозов у этой категории пациентов обусловлено распадом личности, утратой социально-человеческих установок в результате длительной алкогольной интоксикации, а также наследственной предрасположенностью.

Наблюдения в психиатрических стационарах свидетельствуют о том, что наиболее тяжелое течение туберкулеза характерно для пациентов, постоянно находящихся в бездеятельном, вялом, апатичном состоянии, безразличных ко всему окружающем, утративших все социальные связи и интересы. Чаще всего это больные шизофренией. Однако встречаются и пациенты с глубоким органическим и артериосклеротическим слабоумием. Туберкулезный процесс, развившийся у таких лиц, усиливает психическую и соматическую астенизацию, приобретает прогрессирующий характер, нередко приводящий к летальному исходу.

Недостаточность питания (при снижении массы тела на 10% и более или при индексе массы тела (ИМТ) менее 18,5 условных единиц) является серьезным фактором риска развития туберкулеза. Резкое снижение массы тела при отказе от пищи у психически больных — большая угроза для развития инфекционных заболеваний и прежде всего туберкулеза.

Высокая распространенность вредных привычек (табакокурения, алкоголизма, наркомании) среди этих пациентов является дополнительным фактором риска внутрибольничной заболеваемости туберкулезом, что в значительной мере осложняет течение туберкулеза и снижает эффективность лечения.

В связи с распространенностью наркомании остро стоит проблема ВИЧ-инфекции. Хорошо известно о наличии пограничных нервно-психических расстройств у ВИЧ-инфицированных больных. В некоторых ПБ созданы сомато-пси-хиатрические отделения для лечения ВИЧ-инфицированных с психиатрической патологией. В настоящее время абсолютно доказано, что ВИЧ-инфекция увеличивает риск заболевания туберкулезом и смертность от него. Уже в 2006 г., когда в мире насчитывалось 33,2 млн ВИЧ-инфицированных, число больных туберкулезом среди них составляло 700 тыс. человек, 200 тыс. больных умерли от туберкулеза.

Одной из основных проблем фтизиатрии является уклонение больных туберкулезом от назначенного режима химиотерапии. Значительную часть таких пациентов составляют лица с нарушением психики, представляющие большую эпидемиологическую опасность. Лечение туберкулеза сопряжено с большими трудностями вследствие отказа психически больных от длительного приема противотуберкулезных препаратов, негативизма, неадекватного поведения. Досрочное прекращение курса лечения приводит к неблагоприятному исходу заболевания, во многом обусловленному формированием вторичной лекарственной устойчивости у микобактерий. В целом результаты лечения таких пациентов оцениваются от крайне неудовлетворительных до достаточно высоких. Это находится в прямой взаимосвязи с организацией профилактических противотуберкулезных мероприятий, своевременным выявлением легочных форм туберкулеза, возможностью непрерывного лечения в условиях закрытого стационара, а также организацией адекватной психиатрической и наркологической помощи.

Как правило, когда у ВИЧ-инфицированных психиатрических больных выявляют туберкулез, то у них уже имеется выраженный иммунодефицит. Поэтому им требуется как антиретровирусная, так и противотуберкулезная терапия. Взаимодействие противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов нередко приводит к ослаблению их действия или усилению нежелательных побочных эффектов. При возникновении нежелательных явлений лучше оставить больного на эффективной противотуберкулезной терапии и уменьшить дозу антиретровирусных средств. Однако если побочные эффекты противотуберкулезных препаратов первого ряда слишком выражены, требуется их замена на препараты второго ряда. Кроме того, на противотуберкулезные препараты второго ряда приходится переходить, если к препаратам первого ряда имеется резистентность.

В настоящее время широко обсуждается проблема полирезистентности микобактерий туберкулеза, устойчивых как минимум к рифампицину и изониазиду. Полирезистентный туберкулез встречается все чаще и чаще — до 489 000 случаев в мире в год, что составляет около 5% всех больных. Лечение полирезистентного туберкулеза длится около 24 мес. в отличие от 6-12 мес. для обычного туберкулеза и в итоге стоит почти в 100-300 раз дороже. Особую проблему терапия полирезистентного туберкулеза представляет там, где имеется нехватка противотуберкулезных препаратов второго ряда, а также ограничена возможность исследования чувствительности к лекарственным препаратам, контроля концентрации препаратов в плазме крови, безопасности и эффективности лечения. Эффективная терапия полирезистентного туберкулеза важна не только для психически больного, но и для предотвращения возникновения устойчивости к новым лекарственным препаратам и распространения устойчивых штаммов, в том числе и в ПБ. Хотя особенно тяжелые формы полирезистентного туберкулеза, устойчивые к фторхинолонам, по крайней мере к одному из препаратов второго ряда для парентерального введения (амикацин, канамицин, капреомицин), встречаются в ПБ редко, их частота растет и они сопровождаются высокой смертностью, особенно среди ВИЧ-инфицированных психиатрических больных.

Противоэпидемические мероприятия при подозрении на туберкулез в ПБ включают прежде всего меры, направленные на предотвращение аэрогенного инфицирования и заражения контактно-бытовым путем: изоляцию пациента с предполагаемым или подтвержденным диагнозом туберкулеза, контроль за выполнением требований респираторной гигиены (порядком проветривания помещений естественным способом, работы бактерицидных облучателей).

Стандартные меры для госпитализированных больных с туберкулезом в развитых странах включают изоляцию в отдельную палату с отрицательным давлением воздуха, а также использование защитных масок. В РФ при установлении диагноза активного туберкулеза легких у больных, находящихся на лечении в ПБ, первичный комплекс противоэпидемических мероприятий осуществляет медицинский персонал этих учреждений. В течение 3 дней фтизиатр и эпидемиолог обязаны провести углубленное эпидемиологическое обследование внутрибольничного очага туберкулеза.

В перечень мероприятий входит регистрация больного и немедленный перевод его после консультации фтизиатра в специализированный туберкулезный стационар или отделение для больных туберкулезом с психическими отклонениями. В очаге проводится текущая, а после перевода больного — заключительная дезинфекция. Определяется круг контактных лиц среди больных и персонала для проведения первичного обследования и последующего медицинского наблюдения с передачей в дальнейшем всех сведений о контактных лицах по основному месту их жительства.

При выявлении в условиях ПБ лиц, выделяющих микобактерии туберкулеза в мокроте, необходима их последующая изоляция (при необходимости — групповая) и лечение в туберкулезных отделениях ПБ или туберкулезных больницах с психиатрическим уклоном. Это является главным мероприятием, позволяющим снизить риск внутрибольничного заражения микобактерией туберкулеза.

В ПБ имеются объективные предпосылки возникновения туберкулеза у медицинского персонала. По сведениям Управления Роспотребнадзора по г. Москве в ЛПУ Москвы за последние годы не отмечено снижения заболеваемости медработников туберкулезом, в том числе в психиатрических стационарах. В них, так же как и в фтизиатрических, выявляют наибольшее число пораженных туберкулезными микобактериями медицинских работников. Ранее перечислялись факторы, которые могут повлиять или способствовать возникновению профессиональных заболеваний туберкулезом медработников ПБ. Медработники с выявленным туберкулезом отстраняются от работы с назначением им адекватной терапии и медицинского наблюдения.

По факту выявления туберкулеза у медработника по месту его работы проводится заключительная дезинфекция с применением дезинфицирующих средств, обладающих туберкулецидным действием. С целью раннего выявления туберкулеза медицинский персонал ПБ подлежит 2 раза в год медосмотрам, в том числе флюорографическому обследованию. В стационарах с длительным пребыванием больных, к которым относятся ПБ, при возникновении 2 и более взаимосвязанных случаев туберкулеза проводятся комиссионное обследование и разработка мероприятий, гарантирующих локализацию и оздоровление очага. Мероприятия по ликвидации очага туберкулеза должны носить комплексный характер, исключающий любую потенциальную возможность возникновения новых заболеваний, в том числе среди медицинского персонала.

- Читать далее "Внутрибольничные инфекции (ВБИ) в отделениях неврологии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.11.2020

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.