Широкое внедрение в большинство областей медицины диагностических, лечебных и оперативных эндоскопических вмешательств открыло новые горизонты в оказании населению высококвалифицированной медицинской помощи и выдвинуло обоснованное требование по обеспечению ее эпидемиологической безопасности.

Актуальность проблемы эпидемиологической безопасности эндоскопических вмешательств доказана многочисленными зарубежными и немногими отечественными исследованиями. За период с 1976 г. выявлены и расследованы более 300 клинически выраженных случаев инфицирования пациентов при гастроинтестинальных и 100 при бронхоскопических вмешательствах, из которых несколько десятков заболеваний закончились летальными исходами.

На протяжении последних лет в России неуклонно растет число малоинвазивных эндоскопических операций. В 2010 г. только в клиниках г. Москвы было проведено 92 443 подобных вмешательств, что почти в 2 раза больше, чем в 2008 г. (49 465). По данным ФГУЗ ЦГиЭ Роспотребнадзора, в Москве число гнойно-септических осложнений составило 0,09 на 1000 операций, что в 9 раз меньше, чем при вмешательствах, проведенных открытым доступом (0,87). Особенно активно эндоскопические методы диагностики и лечения применяются в хирургии, травматологии, урологии, гинекологии, отоларингологии, неврологии.

Эпидемиологическое неблагополучие по ряду социально значимых инфекций (туберкулезу, парентеральным вирусным гепатитам, ВИЧ-инфекции и др.) привело к многократному увеличению случаев заноса этих заболеваний в ЛПО. Так, инфицированность пациентов крупных многопрофильных больниц столицы вирусами гепатитов В и С в 20 и 25 раз соответственно превышает показатели инфицированности этими вирусами населения Москвы в целом. Число серопозитивных пациентов, обследованных эндоскопическим методом, за последние 6-7 лет увеличилось более чем в 6 раз. Участились случаи заноса туберкулеза легких в терапевтические и пульмонологические отделения.

По данным Н.П. Трошиной, 7,8% пациентов пульмонологического центра, нуждающихся в реанимационных мероприятиях, больны туберкулезом легких. Практически у каждого третьего пациента, обратившегося в Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом г. Москвы, диагноз туберкулеза легких был установлен с помощью бронхоскопического метода.

Объективно оценить инфекционные риски при различных видах эндоскопических вмешательств чрезвычайно сложно из-за отсутствия официальных статистических данных по числу проведенных манипуляций и числу выявленных случаев внутрибольничных инфекций. В нашей стране сообщения о передаче патогенных и условно-патогенных микроорганизмов через эндоскоп при проведении нестерильных диагностических и лечебных манипуляций были и до настоящего времени остаются редкими.

В связи с этим крайне мало эпидемиологических расследований, проведенных на основе принципов доказательной медицины. Это связано с рядом причин. Одна из них обусловлена сложностью дифференциальной диагностики между ВБИ и инфекцией, по поводу которой больной обследован или пролечен с помощью эндоскопического метода. Большинство гастроинтестинальных и бронхоскопических исследований проводят в амбулаторных условиях. Отсутствие наблюдений за этой группой пациентов препятствует диагностике инфекций с длительным инкубационным периодом или бессимптомным течением (вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, туберкулез и др.).

Немаловажное значение имеет также страх врача перед административной и юридической ответственностью за инфицирование пациента.

Первым шагом в создании системы эпидемиологической безопасности эндоскопических вмешательств в России явилось введение в действие Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях», которые определили основные требования к организации противоэпидемических мероприятий в эндоскопических подразделениях ЛПО и процессу обработки эндоскопов. Проведенное в 2006-2008 гг. исследование по оценке состояния эндоскопических подразделений 2589 ЛПО из 83 административных территорий РФ показало крайне медленные темпы внедрения СП 3.1.1275-03 в практику.

Планировочные решения, материально-техническая база эндоскопических подразделений и организация обработки, хранения и транспортировки гибких эндоскопов для нестерильных манипуляций во многих ЛПО не могли гарантировать их инфекционную безопасность. Так, в 64,6% эндоскопических подразделениях Л ПО не были выделены моечно-дезинфекционные помещения. Парк гастро-, колоно- и бронхоскопов обновлялся медленно. Срок эксплуатации более 10 лет имели 26,9% аппаратов, находящихся на балансе лечебных организаций, а каждый десятый из этих эндоскопов подлежал списанию (морально и технически устаревшие модели), замене (негерметичные модели) или ремонту.

Кратность использования гастроскопов за одну рабочую смену (важный косвенный показатель выполнения стандартов обработки) в 109 (4,8%) ЛПО составляла от 8 до 30 раз. Между тем хронометраж этапов ручной обработки различными средствами очистки и ДВУ показал, что обработка одного аппарата длится в среднем 70±21 мин. С учетом времени проведения самой манипуляции за 6-часовую рабочую смену гастроскоп может использоваться не более 4 раз.

Обработка гибких диагностических эндоскопов представляет собой длительный и достаточно трудоемкий процесс, особенно при ручном способе, который на 01.01.08 г. применяли в 94,1% ЛПО. В ходе проведенного исследования были выявлены отклонения от технологии ручной обработки эндоскопов на всех ее этапах: не выполняли тест на герметичность в 60,3% ЛПО, проводили неэффективную очистку в 13,8% ЛПО, подвергали эндоскопы только дезинфекции или неэффективной дезинфекции на завершающем этапе обработки в 32,8% ЛПО. В ряде ЛПО использовали и продолжают использовать для стерилизации гибких и жестких эндоскопов пароформалиновые камеры, которые не являются стерилизаторами, и озоновые стерилизаторы, не предназначенные для данной цели. Имели место несоблюдение асептики при хранении обработанных эндоскопов между сменами (в 11,6% ЛПО) или во время их транспортировки (в 41,0% ЛПО).

Причины нарушения действующих СП 3.1.1275-03 различные, но наиболее значимыми из них являются: высокая рабочая нагрузка при недостаточном техническом оснащении, неполная занятость ставок медицинских сестер и отсутствие подготовленного и обученного персонала, занимающегося обработкой эндоскопов.

Необходимо отметить, что изменение эпидемиологической ситуации, появление новых возбудителей и приобретение высокой степени устойчивости к дезинфектантам уже известными микроорганизмами, техническая модернизация эндоскопов и моечно-дезинфицирующих машин, требуют постоянного проведения научных исследований, направленных на обеспечение эпидемиологической безопасности эндоскопических манипуляций. Полученные научные данные об инфицировании пациентов и принятых мер по предупреждению возникновения ВБИ позволили оптимизировать условия и процесс обработки эндоскопов.

Это нашло свое отражение в СП 3.1.2659-10 «Изменения и дополнениям 1 к СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях», а также в СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

Чрезвычайно важным аспектом, обусловливающим актуальность проблемы обеспечения эпидемиологической безопасности эндоскопических манипуляций, является охрана здоровья медицинского персонала. По статистическим данным ТУ Роспотребнадзора, труд медицинских работников относится ко II категории напряженности и к группе высокого риска заболеваний по сравнению с общей популяцией. На организм медицинского работника оказывают воздействие различные неблагоприятные факторы больничной среды: биологические, физические (радиационное и ультразвуковое излучения, ультрафиолетовое облучение) и химические (антибиотики, биоциды и другие химиопрепараты, моющие, дезинфицирующие средства и антисептики). Среди перечисленных негативных факторов производственной среды на долю биологических приходится не менее 73%.

В связи с этим среди множества профессиональных заболеваний наибольшую тревогу вызывает инфекционная патология, связанная с травматизмом, длительным контактом с пациентами, выделяющими возбудителей инфекционных заболеваний. В России нет официальных данных по числу травматических повреждений кожных и слизистых покровов у медработников. По данным CDC (Центр контроля за заболеваемостью США, 2005), в странах Запада из 8 млн медицинских работников ежегодно более 2 тыс. ранят кожные покровы. При этом риск заражения травмированного персонала гепатитом В составляет 22-31%, гепатитом С - 1,8% (0-7%), ВИЧ - 0,3%.

По данным И. А. Храпуновой, при проведении эндоскопических исследований инфицируется 2,9% медицинского персонала. Анализ результатов обследования медицинских работников московских стационаров серологическим методом показал, что 4,5% всех случаев выявления маркеров парентеральных гепатитов приходится на персонал эндоскопических отделений.

- Читать далее "Конструктивные особенности эндоскопов значимые в эпидемологии внутрибольничных инфекций"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.11.2020