Выделение микроорганизмов из стерильных в норме биологических субстратов имеет высокую диагностическую ценность в плане выявления микробной этиологии заболевания, а также в плане проведения дальнейшей этиотропной антибактериальной терапии и при необходимости противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Кожные покровы и открытые раны являются сложными объектами для интерпретации результатов исследования, так как в норме не являются стерильными и густо заселены разнообразной микрофлорой. Проведение микробиологического исследования показано при наличии клинических признаков раневой инфекции и является обязательным диагностическим мероприятием. Объектом исследования являются как открытые гнойные раны, свищи, так и глубоко расположенные неоперированные гнойно-некротические поражения (абсцесс, флегмона и др.). Микробиологическое исследование проводят сразу же после выявления очага инфекции, при подозрении на него.

Материал для исследования при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей может быть получен различными путями. При открытых гнойных ранах материал отбирают стерильным тампоном, помещая его в транспортную среду. Более приемлемым следует считать взятие для исследования биоптата, имеющего признаки гнойного воспаления. В случае закрытых гнойных процессов получают материал путем пункции гнойного очага или аспирации экссудата толстой иглой. При глубоких очагах инфекции неоценимую помощь оказывает УЗИ как в плане диагностики заболевания, так и для получения материала путем прицельной пункции для микробиологического исследования. При наличии обширных гнойных ран, имеющих различные патоморфологические изменения, образцы материала берут из нескольких участков.

Полученный материал, помещенный в стерильную пробирку, специальную транспортную среду или в шприце с закрытой иглой, желательно как можно быстрее доставить в бактериологическую лабораторию. Его сопровождают сведениями о больном и характере заболевания на специальном бланке.

Из каждого поступающего в лабораторию образца готовят мазок, который окрашивают по Граму. Его микроскопируют, отмечая наличие и количество полиморфно-ядерных гранулоцитов и других клеток крови, количество и морфологию бактериальных клеток (кокки, палочки и др.) с указанием их окраски по Граму. Бактериоскопия мазка является чрезвычайно ценным методом исследования, который в течение короткого времени (до 1 ч) позволяет дать предварительные сведения о характере имеющейся микрофлоры в очаге инфекции. В некоторых случаях при выявлении характерной морфологии бактерий возможна родовая диагностика инфекции. Например, при обнаружении крупных грамположительных палочек с обрубленными концами можно с большой долей вероятности говорить о клостридиальной природе инфекционного поражения. Данные микроскопии служат ориентиром для назначения адекватной стартовой антибактериальной терапии.

Полученный клинический материал засевают на соответствующие питательные среды, проводят идентификацию бактерий с определением их родовой и видовой принадлежности. Само по себе обнаружение бактерий в ране не является подтверждением раневой инфекции. Данные бактериологического исследования всегда необходимо сопоставлять с клинической картиной заболевания. Этиологическая роль некоторых микроорганизмов в развитии инфекционного процесса может быть несущественна в результате простой колонизации раны данными бактериями.

При выделении ассоциации бактерий ведущее значение в течение гнойно-воспалительного процесса отдают более высоковирулентным видам, а при сходной степени вирулентности приоритетными признают виды, количественно преобладающие в ассоциации.

Открытые раны обычно очень быстро колонизируют внутрибольничные штаммы бактерий. У больных с системной воспалительной реакцией необходимо проводить неоднократные посевы крови.

До настоящего времени клиническая картина заболевания является основным методом диагностики анаэробной инфекции. Однако только микробиологическая диагностика с идентификацией возбудителя способна дать ответ об участии в патологическом процессе анаэробов. Между тем отрицательный ответ бактериологической лаборатории ни в коем случае не отвергает возможность участия анаэробов в развитии болезни, так как, по некоторым данным, около 50% анаэробов являются некультивируемыми.

Для диагностики анаэробной инфекции существуют современные высокоточные методы индикации. К ним в первую очередь относятся газожидкостная хроматография (ГЖХ) и масс-спектрометрия, основанные на регистрации и количественном определении метаболитов и летучих жирных кислот. Данные этих методов коррелируют с результатами бактериологической диагностики в 72%. Чувствительность ГЖХ составляет 91-97%, специфичность — 60-85%. К другим перспективным методам выделения возбудителей-анаэробов, в том числе из крови, относятся системы Lachema, Bactec, Isolator, окраска препаратов для обнаружения бактерий или их антигенов в крови акридиновым желтым, иммуноэлектрофорез, иммуноферментный анализ и другие.

Клиническая интерпретация результатов микробиологического исследования

Интерпретация результатов микробиологического исследования имеет большое практическое значение, поскольку объектом этиотропной терапии должен быть истинный возбудитель инфекции. Полученные данные микробиологической лаборатории всегда необходимо сопоставлять с данными анамнеза, клинической картиной заболевания со всеми ее особенностями, данными лабораторных, инструментальных, цитологических методов исследования. Набор диагностических мероприятий может быть различен и зависит от сложности клинической ситуации. Не всегда он необходим в полном объеме, особенно в тех случаях, когда клиника заболевания и выявленные патогены типичны.

При выделении из клинического материала облигатных патогенов высокого уровня, к которым в инфекционной хирургической патологии мягких тканей относят прежде всего S. aureus и S. pyogenes, роль их в этиологии заболевания можно считать неопровержимой.

Более сложная ситуация возникает при интерпретации данных у больных с ОИ, которые в основном вызываются УПМ в виде микробной ассоциации. К истинным возбудителям инфекции следует отнести микроорганизмы, которые выделены из глубоких слоев раны (аспираты, биоптаты), из необычного для них места обитания в большом количестве, превышающем 10⁵ микробных тел/г ткани или 1 мл.

При обнаружении УПМ, являющихся нормальными компонентами микрофлоры локуса воспаления (S. epidermitidis, дифтероиды, пропионибактерии и др.), их роль оценивается неоднозначно. Выделение этих патогенов в ассоциации с патогенами более высокого уровня (грамположительные кокки, энтеробактерии, синегнойная инфекция) обусловливает низкую вероятность их участия в инфекционном процессе. Однако неоднократное обнаружение тех же бактерий в виде моноинфекции из различных локусов гнойного очага у иммунокомпрометированных больных говорит об их участии в развитии инфекционного процесса.

В ряде случаев представители нормальной микрофлоры кожи способны вызывать инфекции, в которых они играют главенствующую роль. Так, выделение эпидермального стафилококка у больных с параэндопротезной инфекцией достоверно говорит об этиологической значимости этого микроорганизма. У больных с акне инфекционный процесс в основном обусловлен Propionibacterium acnes.

При выявлении смешанной инфекции надо иметь в виду, что не каждый присутствующий в патологическом очаге микроорганизм является его возбудителем. Нередко микроорганизмы колонизируют очаг воспаления. Наиболее выраженные качественные и количественные изменения микрофлоры отмечают у стационарных больных с открытым ведением раны вследствие вторичного инфицирования. Колонизация осуществляется как эндогенными штаммами бактерий, проникающих в первичный очаг с кожных покровов, ротовой полости, кишечного тракта и др., так и из окружающей среды, чаще контактным и значительно реже воздушно-капельным путем. Экзогенные инфекционные агенты заносятся в патологический очаг контаминированными инструментами, перевязочным материалом, через руки медицинского персонала и другими способами. Интерпретацию реальной значимости вторичной микрофлоры в ряде случаев оценить достаточно сложно.

Если вторичную инфекцию выявляют в послеоперационной или травматической ране, трофической язве и при этом отмечают нормальное, неосложненное течение раневого процесса, то высока вероятность того, что контаминирующая микрофлора минимально участвует в патологическом процессе. Клиническая практика показывает, что во многих случаях раны сильно обсеменены внутрибольничными штаммами микроорганизмов, однако это не мешает нормальному течению раневого процесса и заживлению раневого дефекта. При ослаблении иммунной защиты организма те же самые штаммы способны вызвать инвазивную инфекцию, которая клинически проявляется в виде увеличения отека и гиперемии вокруг раны, изменения характера и количества отделяемого из раны. При этом отмечается появление или усиление симптомов системной воспалительной реакции организма. Изучение факторов патогенности у выделенных микроорганизмов позволяет выявить их более высокое количество и активность, чем в группе больных с неинвазивной инфекцией.

Отсутствие роста аэробных бактерий при микробиологическом исследовании клинического материала может говорить как о дефектах взятия и транспортировки материала, так и о приоритетной роли анаэробов в данном инфекционном процессе. В такой ситуации определенную ориентировку о составе микрофлоры дает микроскопия нативного мазка.

- Читать далее "Антибиотики, иммунотерапия и иммунопрофилактика при острых хирургических инфекциях"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.7.2020