Рожа — повсеместно распространенное малоконтагиозное инфекционное заболевание стрептококковой этиологии, для которого характерны общая интоксикация организма, местные воспалительные изменения кожи и слизистых оболочек, склонность к рецидивирующему течению.

Возбудителем рожи является β-гемолитический стрептококк группы А, продуцирующий стрептолизины О и S. Заболеваемость рожей достаточно высока и составляет 1,4-2,2 на 1000 человек. Женщины болеют чаще мужчин. Более 60% больных рожей — люди старше 40 лет. В 70% случаев инфекционный процесс локализуется на нижних конечностях.

Инкубационный период составляет от нескольких часов до нескольких суток. Заболевание начинается остро с быстрым развитием симптомов интоксикации, которые на 1-2-е сутки могут опережать развитие местных проявлений болезни. Появляется резкая слабость, головная боль, миалгии, озноб. Температура тела повышается до 38-40°С. В крови отмечают умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, относительную лимфопению, повышение СОЭ.

Морфологически рожа является поверхностным серозным или серозно-геморрагическим дерматоцеллюлитом. Местные изменения проявляются в виде эритемы с более или менее четкими границами неровной формы. Кожа инфильтрирована, отечна, горячая на ощупь, болезненна, в виде валика возвышается над непораженными участками. На фоне рожистой эритемы могут появляться сливные поверхностные пузыри с серозным экссудатом (булезно-эритематозная форма рожи). При более тяжелом течении отмечается появление геморрагий размерами от небольших петехий до обширных кровоизлияний (эритематозно-геморрагическая рожа) с образованием сливных пузырей, наполненных серозно-геморрагическим экссудатом (булезно-геморрагическая рожа).

Человек является естественным хозяином стрептококков группы А (по Ленсфильду). Эти микроорганизмы наиболее часто локализуются в носоглотке. Бактерионосительство среди детей составляет 15-20%. При возникновении первичной рожи установить источник инфекции бывает достаточно трудно. Обычно этим источником могут быть как эндогенные очаги стрептококковой инфекции в ротовой полости и ротоглотке, так и экзогенные у больных с острыми гнойными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, гнойными посттравматическими и послеоперационными ранами и язвами.

Патогенные стрептококки, вызывающие рожу, обладают большим набором факторов патогенности, которые определяют особенности клинического течения заболевания. К ним относят стрептолизины, гиалуронидазу, стрептодорназу, стрептокиназу, протеазу, фосфатазу и др. Главным антигеном вирулентности стрептококков группы А считается М-протеин. Штаммы, которые не содержат этот антиген, являются авирулентными и быстро фагоцитируются. В капсуле стрептококка серогруппы А содержится неиммуногенная гиалуроновая кислота, обусловливающая его высокую патогенность. Другие факторы пагенности стрептококка проявляют иммуногенные свойства (стрентокиназа, стрептолизин О и S, и др.). Иммунный ответ, развивающийся на внедрение стрептококков, преимущественно гуморального типа. Выработка антител направлена против М-белков.

Рожа обычно развивается на фоне измененного местного или общего иммунитета. На ее возникновение большое влияние оказывают нарушения обмена (СД, ожирение и др.), хронические кожные заболевания, грибковое поражение стоп, хроническая лимфовенозная недостаточность, травматизация кожных покровов, наличие трофических язв и свищей, перенесенные оперативные вмешательства и др.

Большое значение имеет наследственная предрасположенность к заболеванию, связанная с определенным набором антигенов гистосовместимости HLA. Предшествующие воспалительные заболевания, травмы, стресс являются провоцирующими факторами, модифицирующими характер иммунного ответа на стрептококковую инфекцию в условиях измененной реактивности организма.

При выявлении роли антигенов стрептококков и антител к ним у больных с рожей отмечено нарастание титров антистрептолизина-О между 10-м и 20-м днем заболевания. При сохранении высоких антистрептолитических титров после 20-го дня отмечается тенденция к развитию гнойных осложнений. Антитела к ферментам гемолитического стрептококка, к которым относят антигиалуронидазу и антистрептокиназу, повышаются с первых дней болезни и достигают максимума к 19-22-му дню, что характерно для первичной рожи. У больных с рецидивирующей рожей указанные антитела повышаются незначительно или остаются неизменными.

Иммунитет после перенесенной рожи слабый и непродолжительный, что подтверждается большой частотой рецидивов и повторных заболеваний. Активный иммунитет при роже носит временный характер, а течение болезни предопределяется аллергическими свойствами стрептококков и особенностями реакции организма на их агрессию. Эти свойства реализуются суммой внешних воздействий, включающих неполноценное питание, социально-бытовые условия жизни, условия труда. Выздоровление от рожи не сопровождается образованием специфического иммунитета, отсутствие которого является причиной рецидивов и повторных заболеваний.

Рецидивы рожи связаны не только с недостаточным иммунным ответом, сдерживающим элиминацию возбудителя, но и с другими общими и местными факторами, поддерживающими эту недостаточность, что в конечном итоге приводит к длительной персистенции стрептококка в кожных покровах и слизистых оболочках. Клиницистам хорошо известны те фоновые заболевания, наличие которых отягощается неоднократными рецидивами рожи. К ним относят грибковое поражение стоп, экзему, хроническую венозную недостаточность в стадии трофических нарушений, лимфедему конечности различного генеза, постмастэктомический синдром, перенесенные ранее стрептококковые целлюлиты и фасцииты и др.

Помимо слабости защитных сил организма к рецидиву рожи может привести неадекватная антибактериальная терапия, способствующая персистенции возбудителя в коже.

Внутрибольничные формы рожи, в том числе послеоперационная, в настоящее время встречаются достаточно редко. При неосложненном течении раневого процесса к послеоперационной ране рожа обычно не присоединяется. При нагноении раны, при вмешательствах по поводу первично инфицированных процессов, при наличии хронического остеомиелита, свищей и трофических язв частота развития рожи значительно возрастает. Основную роль в ее возникновении играют эндогенные факторы, а не экзогенный занос возбудителя.

Клиническое течение рожи у 12% больных приводит к развитию осложнений различной степени тяжести. К ним относят тромбофлебит поверхностных и глубоких вен, лимфангиит, лимфаденит, абсцесс, флегмону, некроз (гангрену) кожи, трофическую язву, сепсис, слоновость конечностей и др. Микробная этиология гнойно-некротических осложнений рожи разнообразна и включает золотистый стафилококк, бактерии семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, неклостридиальную анаэробную инфекцию, которые более чем в 40% случаев выявляются в ассоциациях.

Этиотропная антибактериальная терапия рожи является одним из основных методов лечения. Для стрептококка характерен низкий уровень резистентности штаммов к антибактериальным препаратам, к которым он природно чувствителен. Назначают пенициллины, макролиды, линкозамины, некоторые цефалоспорины III поколения. При неосложненном течении рожи общая и местная симптоматика обычно разрешается на 5-9-е сутки заболевания. При эритематозно-булезной и булезно-геморрагической форме рожи местные воспалительные изменения разрешаются на 3-4-й неделе болезни. Длительность антибактериальной терапии при первичной роже обычно составляет 7-10 дней. При развитии гнойно-некротических осложнений стратегия антибиотикотерапии может изменяться в зависимости от вида присоединившейся вторичной инфекции и уровня ее резистентности к химиопрепаратам.

При рецидивной роже длительность антибактериальной терапии должна быть не менее двух недель. В схему комплексного лечения также включают системную энзимотерапию (вобэнзим, флогензим), ультрафиолетовое облучение (УФО) крови, десенсибилизирующую терапию.

Эффективная специфическая иммунотерапия для лечения рожи не разработана. Единственным эффективным средством борьбы против рецидивов стрептококковой инфекции является пенициллинопрофилактика.

Учитывая в основном эндогенную природу рожи, она не является высококонтагиозным заболеванием. Однако в детских, хирургических, травматологических, онкологических, гематологических и некоторых других отделениях, где локализуются иммунокомпрометированные и оперированные больные, существует опасность заражения контактирующих пациентов, в связи с чем больные с рожей должны быть изолированы или переведены в специализированное отделение.

Профилактика рожи прежде всего сводится к профилактике ее рецидивов и возможности первичного заболевания у оперированных и травмированных больных, находящихся в группе риска. Основными методами являются: предупреждение травм, потертостей, ссадин, переохлаждения и перегревания, санация хронических очагов инфекции (тонзиллита, кариеса, хронического остеомиелита, трофических язв, пролежней, грибковых поражений стоп и др.), лечение фоновых заболеваний (хронической лимфовенозной недостаточности, кожных болезней, пиодермий и др.). В хирургических отделениях и родильных домах должны тщательно соблюдаться правила асептики и антисептики. Большое внимание следует уделять мероприятиям по уходу за кожей у новорожденных, лежачих и оперированных больных. Немаловажное значение в профилактике рецидивов рожи играет и адекватная антибактериальная терапия первичного заболевания, рациональная организация труда и быта, санаторно-курортное лечение.

- Читать далее "Флегмона как форма острой инфекции мягких тканей"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.7.2020