Пролежни как форма острой инфекции мягких тканей

Пролежень (decubitus) — хроническая язва мягких тканей, представляет собой участки некроза тканей, которые возникают у ослабленных лиц в результате компрессии мягких тканей, непосредственно прилегающих к костям и костным выступам, давлением собственного тела, а также в результате трения, повышенной влажности или сочетания указанных факторов.

Лечение больных с пролежнями является серьезной социальной и медицинской проблемой. У больных с повреждением позвоночника частота развития пролежней составляет 20-90%, а летальность, связанная с ними, достигает 5,8-20,2%. Смертность у пациентов, поступивших в дома престарелых с пролежнями, составляет от 21 до 88,1%.

В США на лечение пролежней у спинальных больных ежегодно расходуется 2-5 млрд долларов. Непосредственно расходы, связанные с оперативным вмешательством, составляют лишь 2% от стоимости всего лечения, значительная же часть средств затрачивается на консервативные мероприятия и реабилитацию больных. Длительность пребывания таких пациентов в стационаре среднем занимает 58,4 дня.

Наиболее часто пролежни встречаются у длительно обездвиженных, находящихся в вынужденном положении больных с травматологической, онкологической и неврологической патологией, у пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией, а также у пациентов, находящихся на лечении в отделении реанимации

Локализация пролежней может быть чрезвычайно разнообразной, однако в большинстве случаев они образуются на туловище. Наиболее частой локализацией является крестцовая область, где пролежни встречаются в 57,2% случаев и область больших вертелов (21,3%). В более редких случаях декубитальная язва возникает в области седалищных бугров, затылка, пяточных областей, лопаток боковых поверхностей грудной клетки, костных выступов позвоночника и др. Распространенность пролежней у стационарных больных составляет 3,0-8,8%.

Основными факторами, приводящими к развитию пролежней, являются силы давления, смещения, трения и влажность. К факторам риска также относят ограниченную двигательную активность больного, недостаточное питание или ожирение, недержание мочи и кала, дефекты ухода за больным, сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, параличи, онкологические заболевания и др. Существенным моментом является возраст больного. У больных старше 70 лет риск возникновения пролежней резко увеличивается.

Совокупное действие сил давления и смещения вызывает нарушения кровотока с развитием ишемии тканей и последующего некроза. Наиболее чувствительны к ишемии мышечные ткани. Патологические изменения первоначально развиваются в мышцах, расположенных над костными выступами, и только затем они распространяются по направлению к коже. Присоединение инфекции усугубляет тяжесть ишемического поражения тканей и способствует быстрому прогрессированию зоны некроза.

Клиническая картина пролежней наиболее отчетливо отражена в их классификации. Существует несколько классификаций, однако в настоящее время наибольшее распространение получила принятая в 1992 г. классификация Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR):

I степень — возникновение эритемы, не распространяющейся на здоровые участки кожи. Повреждение, предшествующее язвообразованию;

II степень — частичное уменьшение толщины кожи, связанное с повреждением эпидермиса или дермы. Поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера;

III степень — полная потеря толщины кожи вследствие повреждения или некроза тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции;

IV степень — полная потеря толщины кожи с некрозом или разрушением мышц, костей и других опорных структур (сухожилия, связки, капсулы суставов и др.).

Осложнения пролежней опасны для жизни пациента. Некоторые из них являются основной причиной гибели больных. К ним относят: контактный остеомиелит подлежащей кости, гнойный артрит, эрозивное кровотечение, малигнизацию, флегмону, сепсис.

Возникновение пролежней происходит у ослабленных больных со сниженной реактивностью организма, обусловленной тяжелыми соматическими и психическими заболеваниями, перенесенными оперативными вмешательствами и травмами, алиментарным истощением. Указанные состояния приводят к выраженным изменениям как гуморального, так и клеточного звена иммунитета, на фоне которых асептическая зона ишемии и некроза тканей быстро инфицируется как эндогенной УПМ, так и экзогенными штаммами бактерий.

У больных с I—II степенью пролежней обычно не отмечают выраженных изменений на иммунограмме. У пациентов с пролежнями III—IV степени клинически и лабораторно выявляют признаки инфекционного процесса, вызванного в основном эндогенной УПМ, в связи с чем появляются выраженные иммунные изменения. Последние на фоне тяжелых заболеваний, приводящих к возникновению пролежней, развиваются довольно быстро и протекают в виде дефицита иммуноглобулинов класса А и G, угнетения хемотаксиса лимфоцитов и снижения показателей эффективности фагоцитоза.

Инфицированные пролежни в большинстве случаев имеют полимикробную этиологию, при этом наиболее часто возбудителями являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, S. aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., P. aeruginosa и анаэробы. При бактериологическом исследовании материала из инфицированных пролежней выделяют до 4 и более видов возбудителей, представленных ассоциативной аэробно-анаэробной микрофлорой.

Самостоятельное заживление пролежней, особенно у больных с повреждением спинного мозга, происходит в течение длительного времени, сопряжено с развитием различных опасных для жизни пациента осложнений. В большинстве же случаев спонтанное заживление декубитальной язвы невозможно, так как остаются причины, приводящие к язвообразованию, или размеры пролежня слишком велики.

При консервативном лечении возможно излечение до 80% больных с пролежнями. В госпитализации в основном нуждаются больные с III—IV степенью пролежней, сопровождающихся симптомами системного воспалительного ответа на очаг инфекции.

Для успешного заживления пролежневых язв требуется проведение множественных, многоэтапных хирургических вмешательств, длительная госпитализация. На первом этапе комплексного хирургического лечения проводят хирургическую обработку гнойного очага, адекватную антибактериальную терапию, общую интенсивную терапию, перевязки с использованием современных перевязочных средств для лечения ран I фазы раневого процесса (мази на водорастворимой основе, дренирующие сорбенты, растворы йодофоров, лечебные гидрогели и гидроколлоиды и др.).

Хирургический метод является наиболее эффективным, а иногда и единственным в лечении пролежней. Спонтанное очищение пролежней от некрозов происходит в течение длительного времени, которое в некоторых случаях составляет от нескольких месяцев до года и более. Пассивное ведение гнойной раны к тому же чревато развитием различных осложнений, прогрессированием гнойно-некротических изменений, переходом заболевания в стадию сепсиса, который является одной из основных причин смерти больных.

В связи с этим у больных с гнойно-некротическими пролежнями лечение необходимо начинать с полноценной хирургической обработки гнойного очага с иссечением всех нежизнеспособных тканей.

Для устранения декубитальных язв, находящихся во II—III фазе раневого процесса, возможно применение различных методов хирургического лечения, включая аутодермопластику, пластику местными тканями, пластику перемещенными кожно-фасциальными и кожно-мышечными лоскутами на сосудистой ножке, пластику островковыми кожно-фасциальными или кожно-мышечными лоскутами и др. Арсенал пластических вмешательств в настоящее время достаточно широк и позволяет у стабильных больных закрывать пролежни практически любого размера и локализации.

Антибактериальная терапия показана всем больным с пролежнями, находящимися в любой стадии раневого процесса, при развитии системной воспалительной реакции и осложнений (флегмона, остеомиелит, септический тромбофлебит и др.).

Антибактериальная терапия без адекватной хирургической обработки раны является неэффективной и еще больше усугубляет явления вторичного иммунодефицита. С учетом наиболее вероятных возбудителей инфекции при пролежнях препаратами выбора являются цефалоспорины II—IV поколения, фторхинолоны с обязательным включением антианаэробных препаратов, карбапенемов. Частое обнаружение метициллин-резистентных штаммов стафилококка (23,7%) и ампициллин-резистентных штаммов энтерококка еще более удорожает лечение пролежней в связи с необходимостью включения в схемы терапии ванкомицина или линезолида.

Большое значение в лечении пролежней отводится снижению гипопротеинемии и диспротеинемии, анемии путем назначения полноценного сбалансированного питания. Иммунокорригирующая терапия при лечении пролежней до настоящего времени не нашла широкого применения, однако выявляемые на иммунограмме грубые изменения иммунного статуса у больных с обширными и осложненными пролежнями III—IV степени оправдывают целесообразность подобной терапии.

Прогноз и исходы лечения пролежней тесно связаны с основным заболеванием, на фоне которого развилась декубитальная язва. У лежачих больных с тяжелой соматической патологией или психическими заболеваниями появление пролежней является неблагоприятным для жизни признаком. У реанимационных больных, находящихся на ИВЛ, формирование пролежневых язв адекватно отражает неблагоприятное течение основного заболевания с прогрессированием полиорганной недостаточности и является плохим прогностическим признаком.

Профилактика образования пролежней заключается в проведении мероприятий по контролю местных факторов, таких как постоянное давление, трение, влажность, а также системных факторов, таких как низкий уровень альбумина сыворотки крови, недержание кала и несоблюдение правил личной гигиены. Она должна включать раннюю активизацию больных после оперативных вмешательств и тяжелых болезней, регулярное изменение положения тела больного, находящегося в неподвижном положении, постоянную смену промокшего постельного белья, применение противопролежневых матрацев, подкладывание резиновых кругов и других приспособлений для разгрузки наиболее поражаемых областей (крестец, пяточные области, затылок и др.), использование массажа и лечебной физкультуры.

В случае развития пролежней приоритетом в лечении должна стать хирургическая направленность с привлечением пластических методов закрытия раны, которые позволяют значительно снизить число осложнений, уровень летальности, уменьшить сроки реабилитации больных, добиться улучшения качества жизни и сократить затраты на лечение.

- Читать далее "Рожа как форма острой инфекции мягких тканей"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.7.2020

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.