Клиника и патогенез сифилиса

а) Развитие инфекционного процесса. До настоящего времени патогенез сифилиса изучен не полностью. В общем виде развитие инфекции представлено на схеме ниже.

Клиника и патогенез сифилиса

После проникновения бледных трепонем через поврежденные кожно-слизистые покровы в организм человека происходит их контакт с различными клетками — лимфоцитами, тканевыми макрофагами, фибробластами, эпителиальными, дендритными и многими другими клетками, что впоследствии имеет определяющее значение для развития местной воспалительной реакции — первичного аффекта (шанкра).

Как полагают, важная роль в механизме присоединения трепонем к клеткам хозяина принадлежит фибронектину в составе тканей, хотя роль других рецепторов также не исключена. Момент прикрепления и начало размножения являются решающими для дальнейших) развития инфекции. В течение нескольких часов большое количество трепонем покидает место первичного проникновения и перемещается в регионарный лимфатический узел, где их размножение продолжается. Попадая в кровь, отдельные микроорганизмы распространяются по всему организму и благодаря активным штопорообразным движениям проходят между эндотелиальными клетками кровеносных капилляров в ткани. В течение 3-4 нед. после попадания трепонем в организм продолжается их размножение и распространение по всему организму. В это время клинические проявления заболевания отсутствуют (инкубационный период).

К концу этого срока огромное количество трепонем распределяется по всему организму, и в местах их первичного проникновения возникает очаг (или очаги) продуктивно-некротического воспаления (твердый шанкр). Возникновение первичного аффекта объясняется повторным взаимодействием сенсибилизированных клеточных и тканевых элементов с возбудителем заболевания - бледной трепонемой, количество которой должно достичь определенной критической массы - 107-108 трепонем на 1г ткани. Возникает иммунное воспаление по типу феномена Артюса. Сифилитический шанкр характеризуется интенсивной периваскулярной инфильтрацией плазматическими клетками, лимфоцитами (CD4+ и CD8+) и гистиоцитами, пролиферацией эндотелия с последующим облитерирующим эндартериитом. Трепонемы во множестве обнаруживаются между эпителиальными клетками, внутри инвагинаций или фагосом фибробластов, плазматических и эпителиальных клеток, эндотелиальных клеток мелких капилляров, в просветах лимфатических щелей и лимфоузлах.

Постепенно, в течение месяца, в результате фагоцитоза трепонем макрофагами происходит разрешение очагов поражения и их очищение от возбудителей. Важную роль в этом процессе играют макрофаги, активированные лимфокинами, выделяемыми специфически сенсибилизированными Т-клетками.

Через 1-1,5 мес. после возникновения первичного очага, происходит его эпителизация, и внешние первичные проявления инфекции проходят. Однако, несмотря на активный процесс разрушения трепонем и очищение первичных очагов от возбудителей, часть трепонем сохраняется и в дальнейшем становится причиной развития хронической инфекции.

При отсутствии лечения или же при неполноценном лечении через 2-4 мес. начинается вторичная стадия. Новая волна поступающих в кровоток трепонем (бактериемия) сопровождается общими клиническими симптомами — лихорадкой, интоксикацией. За время, прошедшее с момента заражения, в коже и внутренних органах образуются депозиты циркулирующих иммунных комплексов. Их взаимодействие с бледными трепонемами приводит к развитию множественных и разнообразных поражений кожи, слизистых, почек, печени, желудка, нервной системы. Вторичная стадия продолжается нескольких недель или месяцев, при отсутствии лечения повторные проявления заболевания (рецидивы) наблюдаются у четверти больных, тогда как у остальных больных заболевание принимает скрытое течение.

Исчезновение вторичных очагов поражения происходит также в результате макрофагальной реакции (в том числе клеточно-опосредованной антителозависимой) и действия комплемент-зависимых антител (опсонинов), в основном против TROMР-белков трепонемы. При отсутствии клинических проявлений (скрытый сифилис) единственными свидетелями заболевания являются положительные серологические реакции, указывающие на присутствие в организме возбудителей сифилиса. Ранний скрытый сифилис продолжается до 2 лет после заражения, далее начинается период позднего сифилиса. Этот период характеризуется относительным иммунитетом, который препятствует развитию рецидивов и реинфекции гомологичным штаммом. В отсутствии внешних проявлений больной сифилисом практически не представляет опасности как передатчик инфекции при половых контактах, хотя беременная женщина, больная скрытым сифилисом, может передать инфекцию плоду. Скрытый период может продолжаться годами, и около 2/3 больных могут находиться на этой стадии болезни до конца жизни.

Третичный сифилис развивается приблизительно у 1/3 нелеченых больных через годы после начала скрытого периода. Возникновение третичного периода связывают со слабым иммунным ответом организма хозяина. Трепонемы вторгаются в структуры центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, кожу, кости, внутренние органы, начинают вновь размножаться, вызывая поражения по механизму реакций гиперчувствительности замедленного типа. Типичным элементом третичного сифилиса является своеобразная гранулема — гумма, которая может возникнуть в любом внутреннем органе, костях и коже. Гумма характеризуется значительным развитием сосудов, окруженных лимфоидными, плазматическими, моноцитоидными, эпителиоидными и гигантскими клетками. Гуммы могут быть микроскопическими и в виде огромных опухолеподобных образований. Распад гумм может привести к нарушению жизненно важных функций пораженных органов с непредсказуемыми последствиями.

Тяжелыми поражениями организма характеризуется врожденный сифилис. Передача сифилитической инфекции плоду происходит только от больной матери через плаценту (через пупочную вену или лимфатические щели пупочных сосудов). Бледные трепонемы попадают в организм плода на 4-5-м месяце эмбрионального развития, когда сформировано плацентарное кровообращение. Несовершенство иммунной защиты плода приводит к тому, что сифилитическая инфекция может вызвать тотальное поражение органов и тканей развивающегося ребенка (сифилис плода). Подвергаясь действию специфической интоксикации и непосредственно возбудителя сифилиса, такой плод обычно погибает еще в утробе матери или же после рождения. Заражение беременной во второй половине гестации может привести к рождению ребенка, больного сифилисом, но без внешних проявлений заболевания, т.е. врожденным скрытым сифилисом. Отсутствие четких диагностических критериев скрытого врожденного сифилиса делает этот диагноз в определенной степени презумптивным, что при отсутствии надлежащих профилактических мер может привести к тяжелыми последствиям в будущем.

б) Клинические проявления сифилиса. Сифилис является хроническим заболеванием, характеризующимся периодическим (волнообразным) течением, когда клинические проявления сменяются скрытым периодом. Диссеминация трепонем по всему организму и их фиксация тканевыми макрофагами, фибробластами, клетками эндотелия сосудов, мякотных оболочек периферических нервов, проникновение в периневральные пространства и спинномозговую жидкость создают возможности для поражения любого органа и системы организма. Именно это свойство сифилитической инфекции послужило основанием для определения сифилиса как «великого имитатора» всех заболеваний. Но основные проявления заболевания от момента его начала до перехода в скрытое состояние в основном локализуются на коже и слизистых.

Первичный период. После периода инкубации (2-4 нед.), когда организм уже инфицирован, но проявлений не было, на месте проникновения бледных трепонем (чаще всего на гениталиях) возникает так называемый первичный аффект (шанкр) в виде эрозии или язвы. Различия этих двух элементов заключаются в глубине поражения кожно-слизистых покровов и степени инфильтрации их основания. Язвенный шанкр имеет обычно округлую форму, приподнятые края с постепенным снижением к основанию, что придает элементу блюдцеобразный вид. Язва имеет характерный вид свежеразрезанного мяса и своеобразный блеск при боковом освещении в результате постоянно отделяющейся серозной жидкости. Характерным признаком, имеющим дифференциально-диагностическое значение, является уплотнение (инфильтрат) в основании шанкра, имеющее хрящевидную плотность, за что шанкр получил название твердого (ulcus durum — лат.).

В классическом виде шанкр не имеет примеси гнойного экссудата, крови, корок и не сопровождается болезненными ощущениями. Однако в случаях присоединения вторичной инфекции поверхность шанкра может быть покрыта гнойным или гнойно-геморрагическим экссудатом с признаками перифокального воспаления и резкой болезненностью. В отдельных случаях наблюдается усугубление воспалительных явлений с развитием некроза и гангренизации (фагеденический, гангренозный шанкр). Постоянным спутником сифилитического шанкра является регионарная лимфаденопатия, т.е. увеличение наиболее близко расположенных групп лимфоузлов, которые приобретают деревянистую плотность, не спаиваются между собой и кожей, при пальпации безболезненные. Развитие регионарного склераденита наблюдается через 10-14 дней после образования твердого шанкра; он сохраняется в течение нескольких месяцев и после окончания лечения. Через 3-4 нед., даже без лечения, шанкр эпителизируется с образованием нежного рубца, который впоследствии исчезает бесследно; первичный период сифилиса завершается.

Существует мнение, что в некоторых случаях первичный период проходит при минимальных проявлениях, которые больной не замечает, или же вовсе отсутствует.

Вторичный период. В конце первичного периода или сразу после его завершения на коже и слизистых появляются характерные высыпания — начинается вторичный период. Высыпания во вторичном периоде могут быть пятнистыми, папулезными или пустулезными.

Пятна (розеолы) нежно розового или красного цвета, небольшого размера появляются обычно на боковых поверхностях туловища, сгибательных поверхностях конечностей. Розеолы не имеют тенденции к слиянию, не шелушатся, не сопровождаются зудом. Сосудистый генез элементов доказывается тем, что при надавливании они исчезают. На слизистых оболочках розеолы имеют вид пятен синевато-красного цвета, иногда сливающихся между собой.

Одновременно с розеолами или независимо от них во вторичном периоде на коже могут появиться узелки (папулы), которые бывают размером от булавочной головки до монеты. Цвет папул варьирует от розового до красно-синюшного, поверхность обычно гладкая. Папулы, расположенные в складках кожи, в результате постоянного раздражения трением гипертрофируются, возникают так называемые широкие кондиломы. Их поверхность постепенно становится мацерированной, влажной, отделяющаяся серозная жидкость содержит огромное количество бледных трепонем. То же относится и к папулам, расположенным на слизистых гениталий и в полости рта, их эрозированная поверхность является источником выхода трепонем. В результате такие больные становятся весьма заразными, так как инфицирование может произойти даже при обычных бытовых контактах, поцелуях.

Значительно реже проявлениями вторичного сифилиса могут быть пустулезные (гнойничковые) элементы в виде пустул, угревидных высыпаний, эктим (глубоких язв) или рупий (язв, покрытых многослойными корками). Считают, что пустулезные высыпания являются признаком ослабления иммунных реакций больного, так как чаще всего наблюдаются у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, и истощенных. Высыпания на коже и слизистых могут исчезать и через некоторое время вновь появляться (рецидив).

Во вторичном периоде в более поздние сроки (4-6 мес. после заражения) на туловище и шее могут появиться депигментированные пятна — сифилитическая лейкодерма. Образующиеся пятна имеют грязно-серый цвет (вид грязной немытой кожи) и чаще встречаются у женщин. Одним из клинических признаков вторичного сифилиса является алопеция — выпадение волос, которое может произойти на любом участке волосяного покрова: голове, бровях, ресницах, в области усов и бороды. Помимо поражения кожи, во вторичном периоде могут возникать специфические поражения внутренних органов — почек (гломерулонефрит), желудка (эрозивно-язвенный гастрит), печени (гепатит), гортани (ларингит, потеря голоса), глотки (ангина), а также различных систем (нервная, сердечно-сосудистая).

Скрытый период. Проявления вторичного сифилиса могут иметь различную степень выраженности и также проходить без лечения, после чего болезнь переходит в скрытое состояние. У большинства инфицированных и не леченных больных (до 70%) скрытое состояние болезни может сохраняться на протяжении всей жизни. Единственным свидетельством наличия заболевания являются положительные серологические реакции.

Третичный сифилис. У другой части больных через различное время (2-10-20-50 лет) могут развиться проявления позднего (третичного сифилиса) в виде специфических опухолеподобных образований (гумм), поражений нервной, сердечно-сосудистой и костной систем. Особенно тяжелыми являются поражения нервной системы в виде сухотки спинного мозга и прогрессивного паралича, приводящие к нарушениям глубокой чувствительности, психической деятельности и заканчивающиеся смертью. К такому же исходу могут привести поражения сердечнососудистой системы (аневризма, разрыв аорты).

Врожденный сифилис. Отдельного внимания заслуживает проблема врожденного сифилиса. Сифилис передается потомству, его передача плоду происходит только от больной матери трансплацентарным путем. Исход беременности зависит от сроков заражения: чем раньше произошло заражение, тем более тяжелыми будут поражения плода. Заражение плода сифилисом происходит после возникновения плацентарного кровообращения, начиная с 4-го месяца. До этого момента плод подвергается интоксикации, которая возникает из-за поражения сосудов, плаценты и нарушений питания. Влияние сифилитической инфекции на беременность проявляется прежде всего в ее самопроизвольном прерывании. В первой половине беременности выкидыши наблюдаются реже, чем во второй. Заражение во второй половине беременности приводит к гибели плода в последние месяцы беременности и мертворождению. Внутриутробная смерть плода наступает в результате тяжелых специфических поражений сосудов и всех внутренних органов с развитием универсальной органной недостаточности.

При других вариантах развития инфекции может родиться ребенок с ранними или поздними проявлениями сифилиса, напоминающими проявления вторичного и третичного сифилиса у взрослых. Несвоевременная диагностика и отсутствие лечения таких детей приводят к тяжелым нарушениям развития, поражению нервной системы, зрения, слуха, инвалидизации и смерти.

- Читать далее "Иммунитет при сифилисе"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.2.2020

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.