Лечение и профилактика сифилиса

а) Лечение сифилиса. Препаратом выбора для лечения сифилиса является пенициллин и его производные. Впервые примененный для лечения этой инфекции в 1942 г., пенициллин остается наиболее эффективным средством для терапии всех форм сифилиса. Механизм действия препарата основан на инактивации транспептидаз, что препятствует синтезу пептидогликанов — одного из компонентов мембраны трепонем. Действие пенициллинов в наибольшей степени проявляется в момент деления трепонем, поэтому одним из основных условий эффективной терапии является создание терапевтической концентрации в течение длительного времени, покрывающего не менее 3 циклов размножения трепонем, т.е. 90-100 ч. Поэтому, с целью создания минимальных ингибирующих концентраций пенициллина в крови, первые схемы лечения сифилиса предписывали необходимость частого введения малых доз водорастворимого пенициллина, что было крайне неудобно для больного и требовало его обязательного пребывания в стационаре. В настоящее время для лечения инфекции наряду с водорастворимой натриевой солью бензилпенициллина применяют препараты длительного (пролонгированного, дюрантного) действия — бензатин- и про-каин-пенициллины.

Бензилпенициллин, натриевая соль, применяется в основном для лечения больных с поздними формами сифилиса (скрытый поздний, третичный, нейро-, кардиоваскулярный, врожденный). Взрослым препарат вводят по 1 млн. ЕД внутримышечно через каждые 6 ч, продолжительность лечения колеблется от 20 до 28 дней и зависит от диагноза. При поздних формах после двухнедельного перерыва курс лечения повторяют. Детям препарат вводят в однократных и суточных дозах в соответствии с возрастом.

Бензатина бензилпенициллин (ББП; торговые названия: бициллин-1, экстенциллин, ретарлен) представляет собой соединение бензилпенициллина и носителя — этилендиамина. После внутримышечного введения препарата под влиянием тканевых гидролаз он расщепляется, и образующийся пенициллин постепенно всасывается из места введения (депо) в кровь. После введения бензатина бензилпенициллина в дозе 2,4 млн. ЕД в крови создается трепонемоцидная концентрация пенициллина на уровне 18 мкг/мл, которая поддерживается в течение 12-14 дней. Таким образом, была создана возможность для амбулаторного лечения больных сифилисом введением нескольких доз бензатина бензилпенициллина по 2,4 млн. ЕД 1 раз в неделю. В зависимости от диагноза число введений различно: при первичном сифилисе — 2 инъекции ББП по 2,4 млн. ЕД, при вторичном и раннем скрытом — 3 инъекции. Для лечения сифилиса в амбулаторных условиях используют также отечественные бициллины -3 и -5, дозы и частота введения которых отличаются от приведенных выше, что связано с особенностями их фармакодинамики и фармакокинетики.

Для лечения сифилиса применяется также препарат пенициллина средней дюрантности — прокаин пенициллин (ПП), который является новокаиновой солью пенициллина. С учетом фармакодинамики ПП вводят в дозе 1,2 млн. ЕД внутримышечно 1 раз в сутки; продолжительность введения зависит от диагноза. В последнее время для лечения сифилиса применяют цефалоспорин III поколения — цефтриаксон, который вводят по 1 г ежедневно внутримышечно; продолжительность введения зависит от диагноза. Препарат обладает способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, что очень важно при лечении поздних форм сифилиса с поражением центральной нервной системы. В качестве препаратов резерва продолжают применять эритромицин и доксициклин.

При ранних манифестных формах сифилиса разрешение клинических проявлений под влиянием лечения происходит достаточно быстро. Помимо клинической оценки об эффективности проведенного лечения судят по изменению титров нетрепонемных тестов — РМП или RPR. На основании исторического мирового опыта принято считать, что негативация нетрепонемных тестов свидетельствует об эрадикации бледной трепонемы из организма, хотя исследований данного вопроса, выполненных в рамках доказательной медицины, нет.

Если в течение первого года после окончания лечения титры RPR снизились в 4 и более раз, то проведенное лечение оценивается как успешное. В дальнейшем в зависимости от исходного диагноза полная негативация нетрепонемного теста наступает в различное время — от 1-2 лет — при вторичном, до 3 лет — при раннем скрытом сифилисе. Отсутствие негативации нетрепонемных тестов после наступившего снижения титров в 4 и более раз в течение года после окончания лечения расценивается как замедленная негативация серологических реакций.

В то же время у части больных (2-5%), несмотря на проведенное адекватное лечение, титр антител в нетрепонемных тестах не снижается, и реакции могут оставаться положительными в течение достаточно длительного времени. Это явление в отечественной литературе получило название серорезистентности после лечения сифилиса. Чем позже после заражения обратился больной за медицинской помощью, тем выше вероятность возникновения серорезистентности после лечения, т.е. чаще всего она встречается у больных скрытым сифилисом и практически отсутствует после лечения первичного. При поздних формах сифилиса, несмотря на проведенное доброкачественное лечение, позитивность нетрепонемных тестов может сохраняться в течение всей жизни.

Однозначного объяснения феномена серорезистентности нет. Согласно существующим взглядам, сохранение положительной реактивности нетрепонемных тестов может быть вызвано присутствием трепонем, которые в результате незавершенного фагоцитоза претерпевают определенные изменения и продолжают персистировать в организме в виде L- или цист-форм. Существование полимембранных комплексов вокруг бледных трепонем было установлено в результате случайных находок при патоморфологических исследованиях трупного материала от лиц, умерших от различных причин. Несмотря на подобную изоляцию, часть антигена может периодически поступать в кровоток, что оказывается достаточным для поддержания антителообразования. Косвенно эта точка зрения подтверждается также обнаружением в крови у части пациентов с серорезистентностью трепонемоспецифических IgM в ИФА или 19S-IgM в РИФабс, являющихся маркерами антигена.

По другой версии, сохранение положительной реактивности может быть связано с образованием антиидиотипическеих антител. Существование подобного механизма можно объяснить только индивидуальными особенностями организма. В случаях серорезистентности, учитывая возможную персистенцию возбудителя, проводят один курс специфической терапии и продолжают наблюдение. По данным некоторых исследователей, успех проводимой терапии чаще наблюдается в тех случаях, когда в крови пациентов с серорезистентностью определяются трепонемоспецифические IgM. Окончательной точки зрения относительно иммуногенеза и стратегии лечебных воздействий при серорезистентности не выработано.

б) Профилактика сифилиса. В связи с тем, что после перенесенного сифилиса не развивается приобретенного иммунитета, распространение заболевания в популяции не ограничивается по мере накопления лиц, переболевших этим заболеванием. Основным механизмом, ограничивающим распространение сифилиса и других ИППП, является поведение самого человека, которое в основном и определяет вероятность заражения. Следовательно, профилактические мероприятия должны быть прежде всего нацелены на воспитание и формирование определенного стереотипа поведения вообще и сексуального в частности, обеспечивающих гражданину защиту от заражения ИППП. Эта задача большой государственной важности, основой которой является так называемая первичная профилактика. В ее основе лежит воспитание у подрастающего поколения ответственности за свое собственное здоровье, здоровье будущих половых партнеров, ознакомление с заболеваниями, передаваемыми половым путем и способами индивидуальной защиты. Специально разработанные программы должны содержать широкий круг вопросов, рассматриваемых поэтапно, соответственно возрасту, включая так называемые общественные запреты на раннее начало половой жизни, употребление алкоголя и наркотиков, случайные половые связи, секс за деньги или наркотики и т.д. Другая сторона первичной профилактики — это постоянно действующие образовательные программы населения, реализуемые через различные СМИ. Следует признать, что первичная профилактика как система еще не создана, хотя ее отдельные элементы уже действуют, о чем свидетельствуют опросы различных контингентов населения.

Важнейшей составляющей профилактики сифилиса, как и других ИППП, является эпидемиологический надзор, т.е. регистрация заболевания, анализ динамики заболеваемости, оповещение специалистов и административных органов о выявленных изменениях. Подобная работа постоянно ведется на всех уровнях территориальных образований страны. Помимо регистрации заболеваемости сифилисом в популяции, в систему эпиднадзора входит изучение распространения сифилиса в небольших группах, представляющих повышенную опасность для заражения и дальнейшего распространения инфекций — так называемых группах риска. Применительно к сифилису такими группами являются работницы коммерческого секса (РКС), мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ), лица без определенного места жительства и работы, лица, занятые в сферах обслуживания, контингенты пенитенциарной системы и т.д. Часть из них проходит обязательные периодические медицинские обследования, тогда как эффективная работа с РКС и МСМ может проводиться только в местах их нахождения. Для решения этой задачи необходимо внедрение (интервенция) специалистов в указанные специфические сообщества. Лучше всего это удается некоммерческим общественным организациям, на контакт с которыми социально не адаптированные контингенты идут с большей охотой. Уровень заболеваемости в группах риска, с одной стороны, является своего рода барометром предстоящих эпидемий, а, с другой, — их резервуаром.

Обязательному обследованию на сифилис подлежат стационарные больные, беременные (трехкратно), доноры, лица при устройстве на работу, и другие контингенты, отмеченные специальным правительственным указом (декретом).

Наибольшие успехи достигнуты в области вторичной профилактики, включающей своевременную диагностику, лечение, выявление всех лиц, бывших в контакте с больными, и привлечение их к обследованию. В настоящее время специализированные лечебные учреждения оснащены диагностическими системами и лекарственными препаратами мирового уровня, что позволяет проводить адекватную диагностику и эффективное лечение сифилиса.

- Вернуться в оглавление раздела "Медицинская микробиология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.2.2020

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.