Высокая частота обнаружения внутрибольничных инфекций, в том числе и энтерококковых, в стационарах и тенденция распространения антибиотико-резистентных форм микроорганизмов, безусловно, связаны с массивным применением антибактериальных препаратов, которые нередко используют при одном лишь подозрении на возможность развития инфекционного заболевания. В этих случаях не исключена селекция микроорганизмов, обладающих природной или приобретенной в процессе лечения резистентностью.

Проблема лечения инфекций, вызываемых энтерококками, связана, в первую очередь, с природной резистентностью их к антибактериальным препаратам, принадлежащим к различным группам химических соединений. В течение многих лет препаратами выбора для лечения тяжелых и генерализованных энтерококковых инфекций, устойчивых к β-лактамным препаратам и аминогликозидам, считались гликопептидные антибиотики — прежде всего, ванкомицин. Хотя ванкомицин начали использовать за рубежом с начала 1950-х годов, первое сообщение о появлении резистентных к ванкомицину штаммов Е. faecium появилось лишь в конце 80-х годов. Наибольшее распространение ВРЭ получили в Северной Америке, что объяснялось неоправданно широким применением ванкомицина в отделениях интенсивной терапии в профилактических целях.

Использование антибиотиков, особенно тех, которые обладают невысокой эффективностью в отношении энтерококков (таких как цефалоспорины, фторхинолоны, полимиксины, макролиды, линкозамиды, сульфаниламиды), значительно сокращает ассортимент препаратов, пригодных для лечения энтерококковых инфекций.

Чувствительность к действию антибиотиков двух наиболее часто изолируемых от больных видов энтерококков — Е. faecalis и Е. faecium — различна. Около 90 % штаммов Е. faecalis и 50% штаммов Е. faecium чувствительны к ампициллину. Неосложненные инфекции мочевыводящих путей лечат ампициллином, доксициклином, тетрациклином или фторхинолонами. При системных энтерококковых инфекциях целесообразно использовать β-лактамные антибиотики — пенициллин, ампициллин, а также ванкомицин в случае чувствительности к этому препарату.

Бензилпенициллин и ампициллин являются препаратами выбора для лечения энтерококковых инфекций. Если обнаружена чувствительность возбудителя к этим двум препаратам, имеет смысл также определить его чувствительность к ингибиторозащищенным пенициллинам, таким как амидопенициллин (тикарциллин) и уриндопенициллин (пиперациллин).

Аминогликозидные антибиотики — стрептомицин и гентамицин, к которым энтерококки обладают природной резистентностью, в последние годы широко применяются при генерализованных энтерококковых инфекциях в сочетании с ампициллином и ванкомицином. Целесообразность использования этих комбинаций для лечения объясняется их выраженным синергетическим эффектом. Однако синергизм проявляется только в тех случаях, когда предварительно определенная МИК этих аминогликозидных препаратов не превышает 500 мкг/мл для гентамицина и 100 мкг/мл для стрептомицина.

Для штаммов энтерококков, выделенных от больных с инфекциями мочевыводящих путей, целесообразно дополнительно определить их резистентность к фторхинолонам, тетрациклинам и нитрофуранам (нитрофурантоину), поскольку часть штаммов обладает умеренной чувствительностью к этим препаратам. Ванкомицин является препаратом выбора для лечения им энтерококковой инфекции, вызванной штаммами, устойчивыми к β-лактамным препаратам и аминогликозидам.

Фторхинолоны 2-го и 3-го поколений (ломефлоксацин и левофлоксацин) обладают широким спектром чувствительности к ним энтерококков. Следует отметить тот факт, что после внедрения в практику фторхинолонов (конец 70-х — начало 80-х годов) и до конца XX столетия в клинической практике не появилось новых препаратов с принципиально новым механизмом действия на грамположительные бактерии.

Одним из новых препаратов, обладающих иным механизмом действия на грамположительные микроорганизмы, устойчивые к уже известным препаратам, явился первый представитель оксазолидинов — линезолид. Он тормозит биосинтез белка, причем механизм его действия иной, нежели у всех ранее известных ингибиторов этого процесса (макролидов, линкозамидов, хлорамфеникола, тетрациклинов и аминогликозидов). Значение МИК₉₀ в отношении различных видов энтерококков (независимо от наличия устойчивости к препаратам различных классов) составляет 4,0 мкг/мл. Линезолид обладает бактерицидным действием. Он доступен в лекарственных формах для внутривенных инфузий и для приема внутрь (таблетки или гранулы для приготовления суспензии).

Помимо энтерококка, линезолид активен в отношении многих других грамположительных бактерий — золотистого и коагулазо-отрицательных стафилококков, пневмококка, бацилл, коринебактерий, листерий, туберкулезных микобактерий, некоторых видов микоплазм, а также анаэробов — клостридий, пептострептококков и даже бактериоидов.

Как оказалось, линезолид не оказывает действия на грамотрицательные микроорганизмы.

Максимальные концентрации линезолида, достижимые в сыворотке крови, практически одинаковы при приеме внутрь и при внутривенном введении. При стандартной разовой дозе в 600 мг они достигают 12-13 мкг/мл.

При наличии инфекций, обусловленных энтерококком в составе смешанной (грамположительной и грамотрицательной) микрофлоры, допускается применение антибиотика — азтреонама (из группы монобактамов). Этот препарат с успехом может быть использован, когда инфекции вызваны ванкомицин-резистентными энтерококками, включая также случаи, сопровождающиеся бактериемией. Следует помнить, что грамположительные и грамотрицательные бактерии имеют очень широкий спектр чувствительности к азтреонаму.

Перечень антибактериальных препаратов, которые могут быть рекомендованы для лечения различных форм энтерококковых инфекций, не столь широк, как для других грамположительных микроорганизмов. Поэтому вполне целесообразно представить возможные пути их введения в организм человека и способы применения.

- Читать далее "Коринебактерии (Corynebacteria) как возбудители оппортунистических инфекций"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.3.2020