а) Выбор препаратов. При планировании изучения антибиотикорезистентности штаммов Enterococcus spp. крайне важно оценить клиническую значимость выделенных микроорганизмов. Так, Enterococcus spp., выделенные из нестерильных участков тела, особенно в составе ассоциаций, чаще всего следует рассматривать как контаминирующие или колонизирующие микроорганизмы, а изоляты из стерильных в норме жидкостей — как агенты инфекционного процесса.

В первую очередь необходимо исследовать уровень антибиотикорезистентности энтерококков, выделенных из стерильных участков (жидкостей), к пенициллину и ампициллину (между ними наблюдают перекрестную резистентность), являющихся препаратами выбора при лечении энтерококковых инфекций.

Несмотря на то, что энтерококки обладают природной устойчивостью к аминогликозидам, указанные антибиотики широко применяются в комбинированной терапии генерализованных энтерококковых инфекций. Целесообразность таких схем лечения объясняется выраженным синергизмом между аминогликозидами и ампициллином или ванкомицином. Однако синергизм проявляется только в случае, если МИК аминогликозидов не превосходит 500 мкг/мл для гентамицина и 1000 мкг/мл для стрептомицина. Указанное обстоятельство требует проведения скрининга на наличие у энтерококков высокого уровня резистентности к стрептомицину и гентамицину.

Крайне важно исследовать также резистентность энтерококков к ванкомицину и тейкопланину, так как в ряде географических регионов устойчивость энтерококков к гликопептидам является серьезной клинической проблемой.

Для штаммов энтерококков, выделенных при инфекции мочевыводящих путей, целесообразно дополнительно исследовать резистентность к фторхинолонам, тетрациклинам и нитрофуранам, так как часть штаммов обладает лишь умеренной чувствительностью к этим препаратам.

Иногда клиническое значение может иметь активность хлорамфеникола (левомицетина) в отношении энтерококков.

Энтерококки характеризуются природной устойчивостью ко многим важным антибиотикам (цефалоспоринам, аминогликозидам). Клиническое значение наблюдаемой in vitro чувствительности к ко-тримоксазолу, макролидам и фузидиевой кислоте, не ясно. Таким образом, перечень препаратов, подлежащих включению в исследование энтерококков, весьма ограничен.

В таблице ниже перечислены антибиотики, чувствительность к которым необходимо проверить перед принятием решения об их применении против энтерококковой инфекции. Порядок их упоминания произволен, т. е. не указывает на приоритетность исследования того или иного препарата.

Для детальной характеристики фенотипов могут быть использованы большинство из перечисленных антибиотиков. Препараты, используемые при исследовании энтерококков, представлены в таблице, приведенной ниже, разделять их по приоритетности изучения нецелесообразно.

При использовании метода дисков для приготовления инокулята из тестируемых штаммов применяют 18-20-часовую агаровую или 5-6-часовую бульонную культуру. Суспензию, приготовленную из агаровой культуры, или бульонную культуру доводят до мутности стандарта 0,5 по McFarland и разводят еще в 10 раз изотоническим раствором хлорида натрия (конечная концентрация 1-2 х 10⁷ КОЕ/мл). Для стандартизации суспензии можно также использовать спектрофотометр, руководствуясь паспортными данными прибора или инструкцией по его применению.

При оценке результатов методом серийных разведений в бульоне или на агаре следует использовать контрольный штамм E.faecalis АТСС 29212.

Определение чувствительности энтерококков к антибактериальным препаратам методом дисков проводится на среде Мюллера-Хинтона.

б) Критерии чувствительности энтерококков. Поскольку чувствительность энтерококков к аминогликозидам может достигать уровня выше 1000 мкг/мл, а иногда его МИК достигает 40 000 мкг/мл, определение чувствительности таких штаммов необходимо осуществлять методом двукратных последовательных серийных разведений в жидкой или агаровой среде. В таблице ниже показаны значения МИК (мкг/мл) для каждого из антибиотиков, рекомендованных для определения чувствительности к ним исследуемых штаммов энтерококков (устойчивых, промежуточных, чувствительных).

Метод двукратных серийных разведений в жидкой питательной среде. Обычно готовят ряд (8-10 и более) двукратных последовательных разведений антибиотика. Среду (бульон Мюллера-Хинтона - Кн. II, с. 1027) по 2 мл разливают в 10 пробирок. В первую пробирку добавляют 2 мл раствора антибиотика определенной концентрации, перемешивают, после чего переносят 2 мл в следующую пробирку, меняя используемые пипетки, продолжая разведения до предпоследней пробирки, из которой затем удаляют 2 мл. Последняя, десятая пробирка служит контролем роста культуры. В том же бульоне, который используют для разведения антибиотиков, готовят взвесь суточной культуры испытуемого микроба. Затем к каждой пробирке с разведениями, а также к контрольной, не содержащей антибиотика, добавляют по 0,2 мл приготовленной взвеси из расчета 10⁵—10⁶ микробных клеток в мл среды. В зависимости от величины посевной дозы значения минимальной подавляющей концентрации могут колебаться. Пробирки инкубируют при 37°С в течение 18-24 часов. Результаты учитывают, определяя наличие или отсутствие роста тестируемого микроба в среде, содержащей различные концентрации антибиотика.

Последняя пробирка с задержкой роста (прозрачный бульон) соответствует минимальной концентрации антибиотика (МИК), подавляющей рост испытуемого штамма, и указывает на степень чувствительности микроба.

Если среда помутнела во всех пробирках, то испытуемый микроб устойчив к максимально взятой концентрации антибиотика. Отсутствие роста во всех пробирках, кроме контрольной, свидетельствует о том, что чувствительность культуры выше испытанных концентраций.

Для определения бактерицидной концентрации из пробирок с отсутствием роста производят посев на питательный агар МПА или МПБ для энтерококков. Через 24 -48 часов инкубации в термостате отмечают ту наименьшую концентрацию в пробирке, посев из которой не дал роста в чашках с агаром и в бульоне.

Для одновременного определения бактерицидной концентрации двух или более антибиотиков также используют метод серийных разведений.

- Читать далее "Лечение инфекций вызываемых энтерококками"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.3.2020