Патогенез, клиника, дифференциальная диагностика сибирской язвы

Входными воротами инфекции обычно является поврежденная кожа, реже слизистые оболочки дыхательных путей и пищеварительного тракта. На месте внедрения возбудителя в кожу возникает сибиреязвенный карбункул. В результате заноса возбудителя подвижными макрофагами в ближайшие лимфатические узлы развивается регионарный лимфаденит. Генерализация процесса с прорывом возбудителя в кровь и развитием септической формы при кожной форме сибирской язвы происходит чрезвычайно редко. Сибиреязвенный сепсис обычно развивается при внедрении возбудителя в макроорганизм через слизистые оболочки дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта. В этих случаях нарушение барьерной функции трахеобронхиальных (бронхопульмональных) или мезентериальных лимфатических узлов приводит к генерализации процесса.

В основе патогенеза сибирской язвы лежит специфическая токсемия, вызываемая отечным и летальным токсинами В. anthracis. Эндоспоры, внедрившись в организм через поврежденную кожу, путем заглатывания или вдыхания, подвергаются фагоцитозу макрофагами и доставляются ими в регионарные лимфоузлы. Споры прорастают в макрофагах, превращаются в инкапсулированные продуцирующие отечный и летальный токсины вегетативные клетки. Некоторая часть спор прорастает в макрофагах в месте внедрения в коже или слизистой кишечника, вызывая местные отеки, выпот и некротические повреждения.

Затем вегетативные клетки освобождаются из макрофагов, размножаются в лимфатической системе и поступают в кровоток, вызывая массивную бактериемию (до 107-108 м.к./мл). Вегетативные клетки, освободившись из макрофагов, не вызывают иммунного ответа, поскольку капсула ингибирует фагоцитоз. Развивающаяся системная токсемия приводит к шоку и гибели хозяина. Причиной шока является комплексное действие отечного и летального токсинов. В развитии шока участвует «окислительный взрыв» под влиянием летального токсина, освобождение активных радикалов. Эффекторным компонентом отечного токсина (ОФ) является кальмодулин-зависимая аденилатциклаза, которая увеличивает внутриклеточный уровень цАМФ, что приводит к нарушению водного гомеостаза и как результат — к образованию массивных отеков и потере жидкости.

Другим важным аспектом токсического действия ОФ является его способность связывать один из ключевых внутриклеточных белков — кальмодулин, вовлеченный в запускаемый кальцием сигнальный путь, повреждая его и используя для стимуляции собственной активности. Эта активность ингибирует иммунный ответ, позволяя инфекции развиваться.

У чувствительных лабораторных животных при подкожном, внутрикожном, накожном введении возбудителя симптомы инфекционного процесса развиваются уже на вторые—третьи сутки, заканчиваясь, как правило, летально. Один из характерных патологоанатомических признаков — отечность подкожной клетчатки, что подтверждает наличие отечного токсина.

Один из компонентов летального токсина — летальный фактор (ЛФ) является цинк-зависимой металлопротеазой, он инактивирует целый ряд членов семейства киназ митоген-активируемых протеинкиназ, которые прямо вовлечены в продукцию цитокинов путем протеолиза ЫН^-концевой последовательности их белковой цепи. Снижение воспалительной реакции способствуют росту и распространению микроорганизмов.

Клиническая форма сибирской язвы у человека зависит от пути проникновения возбудителя. Клинические проявления трактуются неоднозначно — в разных литературных источниках приводятся от двух до пяти отдельных форм. Большинство ученых считает, что сибирская язва может протекать в одной из трех форм — кожной, легочной и желудочно-кишечной, каждая из которых может осложняться септицемией и менингитом. В руководстве ВОЗ по наблюдению и контролю за сибирской язвой выделены кожная, гастроинтестинальная и ингаляционная (легочная) формы, сибиреязвенный менингит и сибиреязвенный сепсис. Обосновано выделение наружной (кожной) и внутренней (висцеральной, септической, генерализованной) форм сибирской язвы, при этом оправдано подразделение наружной формы на карбункулезную, эдематозную, буллезную, рожистоподобную и глазную, а внутренней формы — на легочную, кишечную и септическую разновидности.

С эпидемиологической и клинической точек зрения, важно иметь в виду следующие два обстоятельства. Во-первых, при «естественном» заражении кожная форма сибирской язвы у человека встречается наиболее часто (до 95-99%), протекает сравнительно легко и хорошо поддается антибиотикотерапии. В ситуациях применения аэрозоля спор возбудителя сибирской язвы в качестве средства биологической войны или биологического терроризма преимущественной формой болезни будет ингаляционная (легочная), отличающаяся крайней степенью тяжести, скоротечностью, сложной симптоматикой, малоэффективным лечением и высокой летальностью. Во-вторых, человек является эпидемиологическим тупиком сибиреязвенной инфекции, поскольку передача возбудителя от больного человека к здоровому, независимо от формы болезни, не зарегистрирована.

Инкубационный период колеблется от нескольких часов (чаще при кишечной, легочной и септической формах) до 14 дней, в среднем он равен 2-3 дням.

Кожная форма характеризуется развитием специфического карбункула, сопровождающегося общей интоксикацией. По истечении инкубационного периода на месте входных ворот появляется красноватого или синеватого цвета пятнышко, похожее на след укуса блохи. Спустя короткое время пятнышко трансформируется в пузырек, наполненной желтой или темной жидкостью. Пузырек обычно сильно зудит и часто срывается больным, реже лопается сам. Через сутки после разрыва пузырька вследствие выраженного некротического процесса середина пораженного участка становится совершенно черной и очень плотной. Но окружности выражена красная кайма. Такое поражение выглядит как черный уголек на красном фоне. Это и послужило основанием для названия данной болезни «anthrax» (от греч. — уголь).

Со всей поверхности язвочки отмечается обильная экссудация серозно-геморрагической жидкости, образуются дочерние пузырьки, которые лопаются и тем самым увеличивают струп до 3-8 см в диаметре. Особенностью сибиреязвенного карбункула является отсутствие боли в зоне некроза. Характерным симптомом является также безболезненный отек, развивающийся в период роста карбункула, причем отек бывает обширным и может значительно утяжелять состояние больных. Развитие сибиреязвенного карбункула сопровождается появлением лимфаденита. Происходит увеличение не только прилегающих к карбункулу лимфатических узлов, но и отдаленных. Весьма характерно для сибиреязвенного лимфаденита отсутствие болезненности и медленное обратное развитие.

К концу вторых или в начале третьих суток становятся заметными явления интоксикации. Повышается температура до 37,5-39°С, появляется озноб, общая слабость, головная боль, учащается пульс, снижается артериальное давление. Лихорадочный период длится от 3 до 6 дней и заканчивается чаще всего выздоровлением.

Местные явления медленно подвергаются обратному развитию. Струп отторгается через 10-30 дней, оставляя после себя рубец. Однако исход кожной формы сибирской язвы предвидеть трудно. Прогноз в основном зависит от состояния организма, локализации карбункула (наиболее опасны локализации на голове), вирулентности возбудителя, способа лечения и времени лечебного воздействия. Прогноз резко ухудшается при осложнении сепсисом.

К редким формам болезни следует отнести эдематозную разновидность кожной формы, характеризующуюся развитием обширного отека без видимого карбункула. В зоне отека образуются пузыри и в дальнейшем — обширные некрозы с формированием струпа.

Буллезная форма также встречается редко и несколько напоминает эдематозную с той разницей, что при буллезной форме в месте внедрения возбудителя сразу образуются пузыри, заполненные геморрагическим экссудатом, вскрывающиеся через 5-7 дней с формированием язвенных поверхностей, характерных для сибиреязвенного карбункула.

Очень редко встречается эризипелоидная разновидность кожной формы, которая характеризуется появлением беловатых пузырей различной формы, заполненных прозрачной жидкостью на фоне покрасневшей и припухшей кожи. Пузыри вскрываются через 3-4 дня с образованием множественных язв, обычно неглубоких и быстро подсыхающих.

Тяжелая кожная форма в ряде случаев может приводить к развитию инфекционно-токсического шока. Состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастает тахикардия, появляется выраженная одышка, к этому присоединяется цианоз кожных покровов и слизистых, падает артериальное давление, снижается диурез, а при тяжелых формах может быть и полное прекращение мочеобразования. Тяжелая форма шока заканчивается смертью в ближайшие 1-2 дня при явлениях нарастающих гемодинамических нарушений или от острой почечной недостаточности.

В относительно редких случаях обычное течение болезни может осложниться сибиреязвенным сепсисом. Клиника сепсиса во многом зависит от преимущественного поражения того или иного органа или ткани при гематогенном заносе возбудителя. Наиболее часто при сибиреязвенном сепсисе поражаются легкие и кишечник с развитием так называемых вторичных легочной и кишечной форм сибирской язвы.

Поражение легких сопровождается появлением одышки, цианоза, болей при дыхании, хрипов и притупления перкуторного звука, появлением кашля с ржавой и кровянистой мокротой, развитием шока, заканчивающегося смертью больного.

При алиментарном заражении возбудитель сибирской язвы может внедриться через повреждения на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. В патологический процесс вовлекается лимфатический аппарат кишечника, а это создает условия для беспрепятственного размножения бацилл с последующим прорывом их в кровяное русло и развитием сепсиса. Появляется понос с примесью крови, боли в животе, развивается парез кишечника, заканчивающийся смертью больного.

При клинической дифференциации кожную форму дифференцируют с фурункулом, карбункулом, воспалением при укусе насекомых, сапом, язвенно-железистой формой туляремии, кожной формой чумы.

При фурункуле и карбункуле банальной этиологии наблюдается резкая болезненность, чего никогда не бывает при сибирской язве, кожа красная, окружность фурункула сильно воспалена, отсутствует характерный струп, слабо выражена отечность; для стафилококкового карбункула типично выделение гноя.

Для рожи характерны резкое отграничение пораженного участка от здоровой кожи с «валиком» по периферии, краснота, местная чувствительность и болезненность.

При сапе клиническая картина отличается многочисленностью сапных узелков и резкой болезненностью пораженных участков; при кожной форме туляремии, чумы отмечается резкая болезненность пораженных участков кожи, отсутствие отечности, темной окраски струпа.

Для воспаления легких при легочной чуме характерно отсутствие катаральных явлений в дыхательных путях; при пневмониях и бронхопневмониях любой другой этиологии такие явления, как быстрое развитие клинических симптомов, крайне тяжелое общее состояние больного и выделение серозно-геморрагической мокроты, наблюдаются значительно реже, чем при сибирской язве.

Поражение кишечника дифференцируют с отравлением различными химическими и пищевыми продуктами, с дизентерией, а также с перфорацией кишечника, острым панкреатитом, заворотом кишок, мезентериальным тромбозом.

Иммунитет к сибирской язве. После перенесенного заболевания в организме формируется гуморальный и клеточный иммунитет. Иммунитет стойкий, хотя известны случаи повторных заболеваний. Ведущая роль в элиминации возбудителя из организма принадлежит клеточному иммунитету, который проявляется реакцией гиперчувствительности замедленного типа (проба с антраксином). Защитные антитоксические антитела формируются в ответ на протективный антиген сибиреязвенного экзотоксина. Иммунитет на введение живой или химической вакцины не столь длительный, поэтому для создания напряженного иммунитета требуется неоднократные введения вакцинных препаратов.

- Читать далее "Эпидемиология сибирской язвы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.12.2019

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.