Качество в работе службы скорой медицинской помощи - по национальным рекомендациям РФ 2025 года

Главная цель совершенствования системы медицинской помощи - обеспечение условий оптимального использования имеющихся в сфере здравоохранения ресурсов, надлежащего качества и объемов медицинской помощи. На достижение этой цели направлена система контроля и управления качеством медицинской помощи (КМП), охватывающая всю сеть медицинских учреждений.

Вопросы управления и контроля качества заложены в нормативно-правовых документах федерального значения: в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" и Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, реализуемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП. Объектом контроля становится организация и процесс оказания медицинской помощи по ОМС.

В нашей стране доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются (ст. 10 ФЗ № 323):
1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;
2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;
3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом;
4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
6) установлением в соответствии с законодательством РФ требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;
7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;
8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.

При этом контроль в сфере охраны здоровья (ст. 85 ФЗ № 323) включает:
1) контроль качества и безопасности медицинской деятельности;
2) государственный контроль в сфере обращения лекарственных средств, осуществляемый в соответствии с законодательством РФ об обращении лекарственных средств;
3) государственный контроль при обращении медицинских изделий;
4) государственный санитарно-эпидемиологический надзор, осуществляемый в соответствии с законодательством РФ о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения.

Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в форме государственного, ведомственного и внутреннего контроля путем (ст. 87 ФЗ № 323):
1) соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством РФ;
2) определения показателей качества деятельности медицинских организаций;
3) соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании;
4) создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг;
5) создания информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих в том числе персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности.

Вертикаль внутреннего и внешнего контроля наиболее четко прослеживается в учреждениях, работающих в системе ОМС, где внешними экспертами выступают страховые медицинские организации и территориальный фонд ОМС, имеющие реальные финансовые рычаги управления качеством в медицинских учреждениях.

Основными критериями доступности и качества медицинской помощи служат: своевременность получения медицинской помощи на всех этапах; выполнение объема медицинской помощи, предусмотренного соответствующими стандартами и клиническими рекомендациями; учет индивидуальных особенностей и условий течения заболевания у пациента при оказании медицинской помощи; отсутствие дефектов и ошибок при оказании медицинской помощи; информированность граждан об их правах, порядке и условиях получения бесплатной медицинской помощи.

Качество медицинской помощи, согласно рекомендациям экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1983 г., определяется состоянием ее существенных признаков: правильностью выполнения медицинских технологий, риском прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и/или возникновения нового патологического процесса, оптимальностью использования ресурсов медицины, удовлетворенностью потребителей медицинской помощью.

Одна из первых моделей качества услуг принадлежит американскому ученому А. Донабедиану, представлена в общих чертах в 1966 г. и доработана в 1980 г. В соответствии с этой моделью качество услуги определяют элементы:
• качество структуры - условия оказания медицинской помощи, качество организационно-технических ресурсов, потенциал как способность и готовность оказать услугу (здания, сооружения, оборудование, материалы, кадры);
• качество процесса (технологии, профилактика, диагностика, лечение, соблюдение стандартов);
• качество результата (достижение желаемых показателей).

ВОЗ рекомендует определять КМП в виде комплекса показателей, среди которых:
• эффективность - отношение затраченных ресурсов к полученным клиническим результатам; способность избежать напрасной траты материалов, энергии, усилий, финансов и времени для достижения желаемого результата;
• экономичность - отношение затрат к нормативной стоимости; способность системы минимально расходовать ресурсы для достижения цели; бережливое производство;
• адекватность - соотношение между оказанной и стандартной медицинской помощью (использование доказательных технологий, доступность, оперативность в получении помощи, достаточность количества медицинских услуг).

Таким образом, качество рассматривается как результат деятельности, направленной на создание таких условий оказания медицинской помощи, которые позволяют выполнить заявленные государством гарантии в соответствии с установленными критериями. Управление КМП направлено на получение максимально возможных результатов (с учетом современного уровня знаний) по улучшению здоровья населения при минимально необходимом (оптимальном) расходовании ресурсов.

За последние десятилетия клиническая медицина стала не только предметом врачебного искусства, но и превратилась в сложную производственную технологию с множеством специфических технологических процессов. В связи с этим в здравоохранении развитых стран на протяжении последних 20 лет используется модель управления КМП, применяемая в высокотехнологичном производстве (индустриальная модель управления КМП).

Основой современной (индустриальной) системы управления качеством служит модель Э.В. Деминга, предполагающая непрерывное повышение качества, участие в управлении качеством всего персонала и самоконтроль ключевых этапов процесса. Согласно этой модели, качественный продукт или услуга напрямую зависят от качества всех составляющих ее технологий. Цикл Шугарта-Деминга - это эффективная модель управления качеством, оптимизация всех бизнес-процессов, позволяющая улучшить показатели в любой сфере деятельности.

Модель построена на работе инженера Уолтера Шухарта, который описал последовательные действия, выполняемые циклами, для управления качеством продукции: спланировать - сделать - проверить. Экономист Уильям Деминг предложил дополнить модель еще одним действием: после проверки должна происходить корректировка и устранение дефектов и слабых мест. Его модификация модели называется PDSA [Plan - план, Do - действие, Check - проверка (или S - study - изучение), Act - корректировка], то есть представляет собой многоэтапный процесс, направленный на оптимизацию и улучшение.

Это последовательность действий, которую рекомендуется применять руководителю в любых сферах деятельности.

На протяжении многих десятилетий в здравоохранении основные усилия были сосредоточены на создании оптимальной структуры отрасли, а не на управлении медицинскими процессами. Внедрение такой модели в управлении здравоохранением в развитых странах позволило увеличить продолжительность жизни населения, существенно снизить заболеваемость и смертность, улучшить результаты лечения, а также взять под контроль рост стоимости медицинской помощи. Российское здравоохранение, в том числе служба СМП, имеет возможность изучения и внедрения этого опыта в свою практику.

Принцип непрерывного повышения качества - важная составляющая современной теории управления, утверждающей, что качество создается при использовании качественных процессов, материалов и инструментов. Для достижения наилучшего результата необходимо сосредоточить усилия не на проверке индивидуального выполнения, а на управлении процессами, выявлении отклонений и анализе их причин. Процесс повышения КМП и, соответственно, результатов деятельности лечебного учреждения представляет собой непрерывный цикл, и только систематическая деятельность будет эффективной.

В клинической практике для организации медицинского технологического процесса и управления им в настоящее время используют ряд инструментов (клинические рекомендации, протоколы ведения больных, стандарты медицинской помощи и др.). Согласно ФЗ № 323, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, на основе клинических рекомендаций, а также с учетом стандартов медицинской помощи.

Экспертизу качества медицинской помощи проводят для выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Критерии оценки КМП формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков (стандартов, клинических рекомендаций) оказания медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании.

В медицинских учреждениях для организации контроля и управления качеством медицинской помощи создается служба внутреннего контроля качества медицинской помощи. Паспорт службы управления КМП (отчетная форма учреждения, разработанная для мониторирования работ по созданию, развитию службы КМП, а также оценки ее эффективности) подразумевает наличие ряда документов, регламентирующих работу учреждения: приказа о назначении руководителя службы КМП, положения о службе КМП учреждения, положения о порядке организации и проведения экспертизы КМП, положения об эксперте КМП, плана тематических экспертиз КМП.

Службу КМП рассматривают как функциональное подразделение, предназначенное для организации и осуществления работ по непрерывному улучшению качества медицинской помощи. Важным элементом, во многом определяющим успех этой деятельности, служит разработка и внедрение системы мотивации и экономического стимулирования медицинских работников, вопросы КМП должны органично войти в положение о премировании коллективного договора медицинской организации.

Основные задачи при создании системы управления качеством медицинской помощи:
• формирование системы экспертизы и управления КМП, утверждение ее структуры и регламентация деятельности;
• внедрение унифицированных методов сбора и обобщения информации о состоянии КМП в учреждении - информационно-аналитической технологии экспертизы КМП;
• создание системы мониторинга КМП в учреждении;
• формирование информационного банка данных о состоянии КМП в учреждении;
• обеспечение непрерывного обучения специалистов по вопросам экспертизы и управления КМП;
• формирование реестра экспертов КМП в учреждении;
• информационное обеспечение по вопросам управления и улучшения КМП.

Все это должно обеспечить процесс непрерывного улучшения КМП в медицинской организации.

Подготовка врачей-экспертов - одна из важнейших задач создания системы контроля КМП. Как правило, ее проводят кафедры организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи. Оправданно обучение врачей разных специальностей из числа наиболее опытных и уважаемых в коллективе сотрудников, чье авторитетное мнение будет весомым при оценке работы коллег.

Целесообразно использование автоматизированной технологии экспертизы, которая рассматривается, с одной стороны, как программное средство, обеспечивающее возможность хранения, статистического анализа экспертной информации и обмена данными, а с другой - как система норм, правил, алгоритмов организации, проведения экспертизы КМП, обобщения, статистического анализа результатов, подготовки проектов управленческих решений.

Внедрение аналитической технологии экспертизы отнюдь не перечеркивает все существующие ранее методы контроля КМП в системе скорой помощи, а лишь дополняет их новой технологией в соответствие с требованиями настоящего времени. Стандартизация и унификация методов экспертизы КМП позволяют создать систему мониторирования показателей КМП, формирования рейтинга врачей, бригад, подразделений, медицинских организаций города, района, субъекта РФ.

На практике контроль КМП в системе оказания СМП - многоуровневый процесс, осуществляемый в разных формах:
• текущий (оперативный) контроль;
• экспертный контроль: тематический и целевой.

Текущий (оперативный) контроль - ежедневный, включающий полный охват всего объема оказанных медицинских услуг (выездов бригад СМП) за истекшие сутки. Этот контроль в течение суток ложится на плечи старших (ответственных) врачей смены. Он подразумевает анализ всей медицинской документации с последующим формированием отчета дежурной смены, обсуждением наиболее значимых вопросов лечебно-диагностического процесса.

Критерии оценки КМП на этом этапе - оперативность оказания медицинской помощи, адекватность лечебно-диагностических мероприятий, правильность тактических решений, качество заполнения медицинской документации. Его основная черта - срочность, анализ "по горячим следам", оперативность выводов и принятия решений.

Особого внимания заслуживают случаи с летальным исходом (помимо экспертизы КМП, они рассматриваются комиссией по изучению летальных исходов - КИЛИ), обращения населения (подлежат экспертизе КМП и рассмотрению врачебной комиссией), чрезвычайные ситуации, инфекционные заболевания, а также сложные в диагностическом и лечебном плане случаи. Под пристальным вниманием находятся пациенты, пострадавшие при дорожно-транспортных происшествиях, с острым коронарным синдромом, острым нарушением мозгового кровообращения и др., качество помощи которым контролируют целевые национальные программы.

При данном контроле все интересные, сложные в лечебно-диагностическом плане случаи, а также случаи ненадлежащего оказания СМП, дефекты оформления медицинской документации целенаправленно отбираются и представляются руководителю службы КМП для детального разбора и анализа, служат материалом для последующего проведения экспертного контроля, подлежат рассмотрению врачебной и премиальной комиссиями.

Экспертный контроль требует специальной подготовки работников, знакомства с основами экспертизы КМП. Его проводят врачи-эксперты из реестра учреждения с использованием информационно-аналитической технологии экспертизы КМП. Он включает тематический и целевой контроль.

Тематический контроль (тематические экспертизы КМП) - плановый, представляет собой анализ медицинской документации с целью общей системной оценки качества и объемов медицинской помощи отдельным группам пациентов (по нозологии, возрасту и другим критериям). В подавляющем большинстве случаев его проводят для получения целостной картины качества медицинской помощи отдельным группам пациентов, выявления системных ошибок, требующих зачастую стратегических решений.

Подготовка к экспертизе КМП и ее проведение включают следующие этапы:

• определение актуальности (необходимости и своевременности) проведения конкретных тематических экспертиз с учетом имеющихся потоков больных (пострадавших), результатов взаимодействия с другими медицинскими учреждениями, наличия профильных врачей-экспертов в реестре учреждения, запросов потребителей медицинских услуг (населения) и контролирующих органов;

• анализ структуры больных (пострадавших), определение и формирование выборок, подлежащих экспертизе КМП;

• непосредственное проведение экспертизы качества медицинской помощи на предмет соответствия ее порядкам, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям с целью выявления врачебных ошибок и их последствий;

• подготовку аналитических отчетов, включающих заключение о соответствии медицинской помощи порядкам, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям; анализ характера и причин типичных врачебных ошибок и их последствий при оказании медицинской помощи; определение факторов, способствующих ненадлежащему КМП, обоснование мер по их устранению;

• принятие управленческих решений по мерам, направленным на улучшение КМП.

Тематику экспертиз медицинские организации сверяют с годовыми планами контроля и управления КМП районов, субъектов РФ.

Одним из методов, позволяющих расширить диапазон контроля КМП, служит использование индикаторов качества (стандартов), косвенно отражающих качество его основных составляющих (структуру, процесс, результат). Информация о выполнении (невыполнении) каждого стандарта качества позволяет провести объемный и оперативный анализ по определенным критериям, оценить целевой и фактический уровень их выполнения, наметить проблемные зоны, а при необходимости - сформировать выборку случаев для проведения полноценной экспертизы КМП.

Целевой контроль (целевая экспертиза КМП) - индивидуальное рассмотрение каждого случая оказания медицинской помощи, проводимое при летальных исходах (в условиях СМП - смерть в присутствии бригады, досуточная летальность), обращениях граждан и учреждений, в сложных случаях, представляющих определенный лечебно-диагностический интерес.

Фактически, кроме обозначенных выше экспертов, участниками контроля КМП в медицинских организациях скорой помощи выступают:
• старший (врач, фельдшер) бригады - контроль работы персонала бригады;
• старший (врач, фельдшер) смены - контроль деятельности рабочей смены;
• фельдшер (медицинская сестра) по приему вызовов и передаче их выездным бригадам СМП;
• руководитель оперативного отдела - контроль оперативности работы выездного персонала подразделения СМП;
• старший (главный) фельдшер;
• заместители главного врача (по медицинской работе и др.);
• заведующий подстанцией (отделением) СМП;
• главный врач;
• персонал линейно-контрольной службы;
• внешние контролирующие органы.

Все они контролируют отдельные звенья единого процесса оказания скорой медицинской помощи.

По результатам экспертизы администрация медицинских организаций СМП принимает меры, направленные на улучшение КМП, к ним относятся:
• разбор случая на врачебной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ);
• принятие мер административного характера в отношении персонала СМП;
• инициирование тематических экспертиз КМП;
• стандартизация медицинской помощи (разработка инструкций, протоколов, регламентов и др.);
• совершенствование материально-технической базы (реорганизация, оснащение и др.);
• совершенствование информационного обмена и взаимодействия подразделений медицинской организации (разработка регламентов, правил и др.);
• повышение квалификации (обучение) персонала СМП, организация зачетных занятий (по использованию оборудования, отработке практических навыков и др.);
• предложения в органы управления здравоохранением по совершенствованию порядка организации и оплаты медицинской помощи;
• разработка временных индикаторов КМП;
• организация оперативного контроля КМП;
• решение кадровых вопросов, внедрение механизмов стимулирования работы врачей и подразделений, премирование сотрудников.

Такой подход, с точки зрения менеджмента, позволяет управлять процессами и их результатами. Для повышения качества предоставляемых медицинских услуг необходимо систематически реализовывать комплекс мер, направленных на КМП: повышать эффективность работы персонала, оптимизировать процесс оказания медицинской помощи, улучшать эффективность использования оборудования, медикаментов и расходных материалов, повышать экономическую эффективность учреждения в целом.

Вневедомственный контроль КМП деятельности медицинских организаций скорой медицинской помощи осуществляется в том числе со стороны территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций, которые регламентируют перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание (несвоевременное оказание) либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предусмотрены санкции в отношении медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь. Основанием для финансовых санкций являются нарушения, выявляемые при проведении медико-экономического контроля; нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы; нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи.

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи рассчитывается в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования исходя из тарифа, действующего на дату оказания медицинской помощи.

Вопросы КМП неразрывно связаны с проблемами финансово-экономического, материально-технического и кадрового обеспечения отрасли. В связи с этим МЗ РФ (письмо от 29 июня 2009 г. № 20-0/10/2-5067) рекомендует использовать в субъектах РФ способы оплаты, ориентированные на результаты деятельности медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В субъектах РФ рекомендовано разработать модель конечных результатов деятельности учреждений здравоохранения различного типа, включающую набор показателей, отражающих доступность и качество медицинской помощи. Подведение итогов деятельности учреждения здравоохранения с использованием данной модели должно служить основой для последующего осуществления стимулирующих выплат тем учреждениям здравоохранения, которые достигли целевых значений результативных показателей (наиболее эффективно выполнили свое государственное задание).

При этом для оценки деятельности учреждений и структурных подразделений СМП рекомендованы следующие показатели:
• средние сроки ожидания приезда СМП (в мин): на улице в случае травмы или заболевания; на дому;
• структура выездов (при несчастном случае, заболевании, родах и патологии беременности, госпитализации больных);
• процент расхождения диагноза СМП и клинического диагноза;
• фактическое число выездов СМП в расчете на одну бригаду (среднесуточная нагрузка на одну бригаду);
• результативность выездов в процентах ко всем выездам, включая ложные, отмененные, смерть до приезда бригады;
• удельный вес выездов скорой помощи на ДТП;
• фактическое число смертельных исходов в ДТП до приезда бригады СМП;
• удельный вес родов в стационарах (от числа женщин, доставленных бригадой скорой помощи в стационары);
• удельный вес родов вне стационара: на месте, в пути следования в стационар, в расчете на всех женщин, обслуживаемых бригадой СМП;
• удельный вес вызовов, связанных с оказанием неотложной медицинской помощи в часы работы поликлиники к общему числу вызовов;
• удельный вес повторных выездов;
• среднесуточный простой автотранспорта;
• фактическое число случаев, когда ожидание бригады СМП длилось более 1 ч;
• удельный вес фактического числа выездов бригады СМП к детям и подросткам (до 17 лет включительно); количество госпитализированных детей и подростков;
• удельный вес фактического числа выездов бри гады СМП к детям до одного года жизни, количество госпитализированных из этого числа;
• средние сроки ожидания приезда бригады СМП по вызову к детям и подросткам (до 17 лет включительно);
• средние сроки ожидания приезда бригады СМП по вызову к детям до одного года жизни.

Территориальные программы государственных гарантий устанавливают критерии доступности и качества медицинской помощи, на основе которых проводится комплексная оценка уровня и динамики показателей. Требования к территориальной программе государственных гарантий в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи для скорой медицинской помощи включают 2 индикатора:

• время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 мин с момента ее вызова, при этом оно может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов;

• целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Среди последних, имеющих прямое или косвенное отношение к работе выездных бригад скорой медицинской помощи:

• удовлетворенность населения доступностью медицинской помощи, в том числе городского и сельского населения (процентов числа опрошенных);

• доля пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 12 ч от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с инфарктом миокарда;

• доля пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда, которым выездной бригадой скорой медицинской помощи проведен тромболизис, в общем количестве пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда, имеющих показания к его проведению, которым оказана медицинская помощь выездными бригадами скорой медицинской помощи;

• доля пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями, госпитализированных в первые 6 ч от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных в первичные сосудистые отделения или региональные сосудистые центры пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями;

• количество обоснованных жалоб, в том числе на несоблюдение сроков ожидания оказания и на отказ в оказании медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы государственных гарантий.

Вопросы КМП нашли отражение в государственной программе РФ "Развитие здравоохранения", предполагающей внедрение единых стандартов медицинской помощи, что позволит определить затраты на реализацию медицинской помощи населению, рассчитать необходимое лекарственное обеспечение (перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов), обосновать подушевые нормативы финансирования, использовать правильный алгоритм взаимодействия учреждений здравоохранения и социального обеспечения, обеспечить преемственность в ведении больного на всех этапах, что значительно повысит качество медицинской помощи населению.

При этом порядки и стандарты оказания отдельных видов медицинской помощи должны стать основой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, соответствующей современному уровню развития медицины. Целью медицинского страхования в области здравоохранения служит формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение ее эффективности. В качестве важнейшей задачи предусматривается модернизация системы ОМС, в том числе поэтапный переход к эффективным способам оплаты медицинской помощи, учитывающим качество и объемы ее оказания, и создание системы управления КМП.

Указом Президента РФ от 06.06.2019 № 254 "О стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации" на период до 2025 г. намечены значительные организационные изменения отечественной системы здравоохранения, одно из которых - повышение качества оказываемой медицинской помощи. При этом нельзя недооценивать проблему обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности: анализ результатов контрольно-надзорной деятельности Росздравнадзора показывает, что подходы к организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, построению системы управления качеством в медицинских организациях имеют значительные отличия.

Росздравнадзором разработан и внедряется проект по переходу отечественного здравоохранения на новые эффективные стандарты управления качеством.

Так, с 1 января 2021 г. вступил в силу приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785 "Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности". Основу Требований составляют современные, доказавшие свою эффективность, принципы: пациентоориентированность, процессный подход, риск-менеджмент, непрерывное повышение качества и иные, которые содержат механизмы эффективного управления процессами, фактически не применявшиеся ранее в широком масштабе в медицинских организациях нашей страны.

Требования были разработаны на основе результатов проведения Минздравом России, Росздравнадзором и ФГБУ "Национальный институт качества" Росздравнадзора пилотного проекта по внедрению Предложений (практических рекомендаций) Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях.

Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности вне медицинской организации (при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи) (далее - Практические рекомендации) разработаны в 2021 г. и утверждены на совместном заседании профильных комиссий по скорой медицинской помощи и медицине катастроф.

С момента утверждения Практических рекомендаций были проведены оценки соответствия четырех медицинских организаций (трех станций скорой медицинской помощи и учреждения службы медицины катастроф), при этом все медицинские организации, внедряющие требования документа в свою работу, отмечают их положительное влияние на обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности.

Практические рекомендации адаптируют внедрение системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях скорой медицинской помощи при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи вне медицинской организации, с учетом особенностей данного вида работ, к которым относятся:

1) высокая ресурсоемкость, что обуславливает значительную зависимость от уровня технического оснащения - состояния автопарка, средств связи, процессов автоматизации и информатизации системы управления выездными бригадами скорой медицинской помощи, медицинского оснащения (то есть качества вспомогательных процессов), а также состояния кадровых ресурсов (персонала фельдшерских, врачебных общепрофильных и специализированных бригад, его наличия и уровня профессиональной подготовки);

2) оперативный характер работы, предъявляющий требования к срокам и характеру экспертных действий и управленческих решений. Он обеспечивается целой системой организационных решений: рациональным расположением станций (подстанций, отделений) скорой медицинской помощи, достаточным количеством бригад, организацией работы по принципу ожидания вызова, жестким контролем за всеми технологическими звеньями обслуживания вызова.

Следует учесть, что оказание скорой, скорой специализированной медицинской помощи, проведение медицинской эвакуации в плановом режиме и в режиме ЧС - область медицинской деятельности с повышенными рисками как для пациентов, так и для медицинских работников.

В Практических рекомендациях представлен следующий перечень направлений внутреннего контроля качества.

1. Организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
2. Управление персоналом. Медицинские кадры. Компетентность и компетенции.
3. Идентификация личности пациента при оказании скорой медицинской помощи.
4. Эпидемиологическая безопасность, профилактика инфекций, связанных с оказанием скорой медицинской помощи.
5. Лекарственная безопасность. Фармаконадзор.
6. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности при обращении медицинских изделий.
7. Критерии контроля качества и безопасности медицинской деятельности при оказании скорой медицинской помощи и проведении медицинской эвакуации.
8. Организация работы оперативного отдела станций/отделений скорой медицинской помощи и эффективной коммуникации участников взаимодействия.
9. Обеспечение безопасности медицинских работников и пациентов при оказании скорой медицинской помощи.
10. Транспортное обеспечение работы станций/отделений скорой медицинской помощи.
11. Безопасность среды в медицинской организации, оказывающей скорую, скорую специализированную медицинскую помощь.
12. Организация оказания скорой медицинской помощи на основании данных доказательной медицины.

Помимо направлений для контроля качества, Практические рекомендации содержат показатели, являющиеся одновременно целевыми ориентирами для повседневной работы станций/отделений скорой медицинской помощи и инструментом ее оценки. Используются два вида показателей. Помимо качественных, оценивающих ресурсы и процессы медицинской деятельности, предлагается использовать количественные показатели и нормативы, оценивающие исходы (результаты) оказания скорой, скорой специализированной медицинской помощи.

Показатели оцениваются при помощи ответов:
• "да" (наличие, соответствие, исполнение и т.д.);
• "нет" (отсутствие, несоответствие, неисполнение, неправильное или неполное исполнение).

Каждый показатель оценивается отдельно, затем проводится общий расчет по разделу в целом по станции/отделению скорой медицинской помощи (в процентах). Градация оценки выполнения проводится следующим образом:

• выше 80% - система обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности эффективная, требует контроля и минимальных улучшений;

• 75-80% (по каждому из разделов в отдельности) - система в целом эффективна, требуются корректировки по отдельным разделам работы;

• ниже 75% - система неэффективна, выявлены значительные нарушения в большинстве разделов работы, требуются существенные изменения.

В итоге совместная работа всех подразделений станции/отделения скорой медицинской помощи должна строиться в целях достижения целевых показателей (100%). Индикаторы (показатели) качества могут являться критериями для определения рейтинга станций/отделений скорой медицинской помощи (уровень района, субъекта РФ, федерального округа, и др.), а также использоваться для целей внутреннего управления и контроля [оценки деятельности структурных подразделений (подстанций)].

Они позволяют сформировать комплекс мероприятий, направленных на повышение качества структуры, процесса и результата оказания скорой медицинской помощи на разных уровнях, а также осуществлять мониторинг реализации программ повышения КМП по приоритетным направлениям.

Таким образом, задача совершенствования системы управления КМП - зона ответственности, распространяющаяся от каждого исполнителя медицинских услуг до государства в целом, это многоплановая и многоуровневая работа, залогом успеха которой служат согласованная работа всех звеньев и неуклонное повышение качества медицинской помощи.

- Рекомендуем вам также статью "Организация неотложной лучевой диагностики - по национальным рекомендациям скорой медицинской помощи РФ 2025 года"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.7.2025