Хроническая прокталгия и болевой синдром после акта дефекации возникает в 2-3% случаев, по данным Ravo et al. (2002), Thaha (2005) и Knight et al. (2008). Боль может быть связана с тенезмами из-за фиброза вокруг скрепок, который очень трудно вылечить, и/или реактивного гипертонуса внутреннего сфинктера, который может быть успешно излечен 20 мг нифедипина перорально два раза в день. Однако немногое в данном случае можно сделать, чтобы предотвратить этот тип боли, поскольку скрепки РРН должны быть обязательно плотно зажаты. Вероятно, если кисетный шов накладывать выше и избегать при этом травмы гладкой мускулатуры стенки прямой кишки при удалении цилиндра слизистой оболочки, то скрепки будут располагаться дальше от легко ранимых нервных окончаний.

Lacerda-Filho et al. (2009) успешно использовали габапентин и амитриптилин в лечении нейропатической боли после операции РРН. В этом разделе мы вернемся на шаг назад и рассмотрим боль в первые несколько дней после вмешательства.

Ранняя боль после операции РРН не сильнее, чем после геморроидэктомии, что было основой первоначального успеха новой техники операции. Большая часть проспективных исследований РРН сравнивала эту процедуру с операцией Миллигана — Моргана. Метаанализ, проведенный Tjandra и Chan (2007), касался 25 исследований, в 20-ти из которых геморроидэктомия была выполнена по методу Миллигана — Моргана.

Я применял операцию Фергюсона в семи из 10 случаев, но я уже имел 15-летний опыт операции РРН. (Моя группа исследователей сообщила о первом применении степлерной мукозектомии прямой кишки в 1997 году в журнале Techniques in Coloproctology). Те мои пациенты, кто перенес операцию Фергюсона и получал анальгетики, почти не испытывали болезненных ощущений или не испытывали их вовсе, что было определенно лучше по сравнению с ощущениями пациентов после степлерной геморроидэктомии. Однако я не подтвердил это наблюдение в сравнительном исследовании, хотя послеоперационная шкала ВАШ, которую мы применяли в первые 24-48 часов после операции в течение нескольких лет, показывала обычно менее четырех (по шкале от 0 до 10).

Основываясь на своих рандомизированных проспективных исследованиях, Ho and Ho (2006) составили таблицу, в которой были приведены результаты по шкале ВАШ после операций РРН и Фергюсона: показатели существенно не различались. Сравнение операций Фергюсона и Миллигана — Моргана показало, что первая менее болезненна, раны заживают быстрее (You et al., 2005) и континенция лучше (Johansson et al., 2006).

По данным Guenin et al. (2005), которые выполнили 514 геморроидэктомий по Фергюсону, операция должна считаться золотым стандартом в лечении геморроя, потому что имеет очень мало послеоперационных осложнений (3,4%): сильная инконтиненция была только в 1% случаев, и полное выздоровление или улучшение достигнуто у 94,6% через 4,7 года наблюдения после вмешательства.

Преимуществом РРН является период восстановления — отсутствие ран в анальном канале позволяет быстро выздороветь и вернуться к работе. Однако в метаанализе Giordano et al. (2009), сопоставлявшем несколько рандомизированных исследований, было выявлено десятикратное уменьшение частоты рецидива геморроя после геморроидэктомии по сравнению с РРН. Mattana et al. (2007) сообщили о семикратном снижении частоты рецидивов после геморроидэктомии при геморрое 4-й степени. Другие метаанализы показали, что в целом (без стадирования геморроя) шансов получить рецидив заболевания после операции РРН больше, чем после геморроидэктомии: 5,7/1 (Tjandra and Chan, 2007).

Но какое отношение имеет рецидив геморроя к послеоперационным осложнениям? Ответ состоит в том, что страх этих осложнений (боль после традиционной геморроидэктомии или, как будет обсуждаться в главе 3, недержание кала после хирургического лечения анального свища) заставляет пациентов искать новый, дорогой метод лечения — особенно это характерно в случае методики РРН для больных с геморроем и методики с обтурирующей заглушкой для свища при свищах прямой кишки. Согласно медицинской литературе, почти в 50% случаев любая из этих процедур приводит к тому, что заболевание персистирует или рецидивируется.

Однако если от таких операций отказаться (как это уже было сделано с крио- и лазеротерапией при геморрое и с искусственным анальным сфинктером при инконтиненции) в пользу тех, которые имеют более хороший лечебный эффект, то недостаток внимания в поиске необходимых показаний к этим новым процедурам может привести в будущем к еще более серьезным проблемам. Хорошо известно, что, как только появляется возможность использовать новый метод операции, мы стремимся быстрее определить его эффективность и потому используем его как можно чаще.

- Ознакомтесь далее со статьей "Оставленные скрепки и кровоточащие полипы после степлерной геморроидопексии (PPH)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.6.2021