В медицинской литературе описано всего несколько вариантов операций по лечению анальной трещины, в то время как для геморроя их предложено очень много. Мы знаем также, что существуют различные осложнения в хирургии геморроя. Ранние осложнения включают кровотечение, несколько позднее может развиться абсцесс, а в отдаленном периоде — даже недержание (Hall and Goldberg, 2003).

Я думаю, что целесообразнее всего будет начать с наиболее часто используемых операций. По данным Ежегодного доклада Итальянского общества колоректальных хирургов (SICCR), опубликованного в журнале Techniques in Coloproctology врачами Occeni и Bruni, к двум хорошо известным оперативным методам: Миллигана — Моргана и Фергюсона — можно добавить тот, что приобретает сейчас всё большее значение. Это трансанальная дезартериализация геморроидальных узлов/лигирование геморроидальной артерии под наведением Допплера (THD/DGHAL). Укажем и метод, который становится менее популярным, — операция при выпадающем геморрое и выпадении слизистой прямой кишки РРН. Осложнения, связанные с первыми двумя типами операций и с трансанальной дезартериализацией геморроидальных узлов, хорошо известны, тогда как PPH (аппаратная геморроидопексия) способна вызвать совсем необычные осложнения, иногда довольно тяжелые, и поэтому они будут здесь обсуждаться отдельно.

При сравнении проблем, возникающих в процессе лечения анальных трещин и геморроя, хирурги (особенно в Италии) обычно забывают, что эти два различных заболевания имеют сходство: хирургическое лечение требуется редко — возможно, только в одном из 10 случаев, если не реже. Очевидно, что чем больше мы оперируем, тем выше риск осложнений.

В этих статьях на сайте вместо того, чтобы привести список осложнений и комментировать их, как я сделал в предыдущих материалах на сайте, мы обсуждаем их профилактику и/или причины их развития во время операций. Исходя из практических соображений, мы начнем исследование причин осложнений именно «из операционной».

Хирургические осложнения после ручной геморроидэктомии (по Фергюсону и Миллигану — Моргану): трансляция из операционной

Давайте представим, что мы находимся в операционной и сталкиваемся с непростым случаем: 60-летняя многорожавшая женщина с геморроем 4-й стадии (выпавшие и не вправляющиеся обратно геморроидальные узлы), который имеет наружный фиброзный компонент (рисунок 1). Мы решили сделать геморроидэктомию, которая, как показали различные метаанализы, является наиболее радикальным видом операции в арсенале проктолога.

Перед тем как продолжить, надо добавить один комментарий о предоперационной антибиотикопрофилактике, не используемой даже некоторыми блестящими хирургами, однако ее применение считается необходимым у больных с кардиальной патологией и иммунодепрессией. Также известны случаи гангрены Фурнье, которая иногда (очень редко) может приводить к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Предположим, что мы выполняем операцию Фергюсона не только потому, что я делаю ее чаще всего, но и из-за того, что, по сообщению Johansson и Pahlman (2006), континенция после операции Фергюсона будет лучше, чем после Миллигана — Моргана, а наша пациентка уже имеет проблемы с функцией анального сфинктера.

Влияет ли положение пациента на столе во время операции на частоту осложнений в послеоперационном периоде? Отметим только, что если пациент находится на боку в положении перочинного ножа, то геморроидальные узлы обычно «сдутые», поэтому кровь не заливает операционную рану, что облегчает работу хирургу и ассистентам.

Еще до начала операции мы должны спланировать подготовку к ней вместе с анестезиологом. В операционной пациентка находится в сознании; это означает, что ей сделали спинальную анестезию. Как правило, мы просим анестезиолога не вводить больному большие объемы жидкости внутривенно для профилактики задержки мочи после операции. Особенно это важно, если пациентом является пожилой мужчина, испытывающий проблемы с предстательной железой; он должен получить минимум раствора внутривенно. Первым хирургическим действием, которое мы выполняем, является именно такое, которое может легко вызывать повреждение, — введение анального расширителя (так как здесь планируется операция Фергюсона, осмотр прямой кишки никогда не помешает), поскольку мы знаем, что у пациентки слабый сфинктер в связи с ее возрастом и большим количеством родов. Для того чтобы избежать перерастяжения мышечных волокон и тем самым не нарушить континенцию, лучше всего использовать дилататор, который не слишком сильно расширяет анальный канал (менее 32 мм), такой как Fansler, Ferguson или Sapimed Beak (рисунок 2). Некоторые хирурги предпочитают циркулярный анальный расширитель (CAD) диаметром 36 мм, он используется для РРН. Следует отметить: даже если это молодой мужчина, но с узким анусом, мы можем повредить сфинктер за счет слишком резкого введения широкого ретрактора. Поэтому необходимо выбрать правильный инструмент и действовать крайне осторожно. Если выполняется операция Миллигана — Моргана, расширитель ануса не требуется.

Теперь делаем хирургический разрез. Если пациент находится в литотомическом положении, то мы не начинаем с узла, располагающегося на передней стенке, поскольку кровь будет мешать в операционном поле. Разрез, особенно при операции Фергюсона, должен быть довольно длинным и в самом узком месте V-образным, распространяясь на перианальную кожу, иначе в этом месте образуется неэстетичное «собачье ухо», которое опухнет и будет болеть после операции. Обычный холодный скальпель используется для того, чтобы избежать ожогов кожи, которые могут стать причиной несостоятельности швов и спровоцировать боль.

Далее мы визуализируем внутренний сфинктер (очевидно, что этот же маневр выполняется и при операции Миллигана — Моргана); таким образом, мы избежим травмы при выделении геморроидального узла. Следует отметить: некоторые хирурги при выполнении операции Фергюсона накладывают зажим Келли на основание узла, а потом над ним отсекают ткани узла. Несмотря на то, что это быстрый метод, который предотвращает кровопотерю, я его не использую, поскольку он не позволяет видеть внутренний сфинктер достаточно хорошо. Этим зажимом Келли к тому же кто-нибудь может непреднамеренно захватить подлежащий к геморроидальному узлу сфинктер.

Теперь мы готовы отсечь узел. Это может быть сделано при помощи ножниц, холодного скальпеля или электрокоагуляции, ультразвукового скальпеля, лазера (сейчас используется редко) или при помощи радиочастотного ножа.

Если мы выполняем операцию Миллигана — Моргана, а не Фергюсона, то, конечно, может быть использован аппарат LigaSure. На самом деле операция Миллигана — Моргана с этим аппаратом дает меньше осложнений в послеоперационном периоде. В обзоре, опубликованном в 2010 году в Colorectal Disease, Milito et al. изучили рандомизированные проспективные исследования (в том числе и SICCR) LigaSure против традиционных операций Миллигана — Моргана, Фергюсона и РРН. Результаты свидетельствуют, что после использования LigaSure послеоперационные осложнения были следующие: меньшая боль, чем после традиционной геморроидэкто-мии, и такой же уровень удовлетворенности пациента, как после РРН. В частности, при сравнении применения РРН и LigaSure оказалось, что интенсивность боли одинакова после обеих этих операций (Kraemer et al., 2005). Однако следует отметить, что с LigaSure геморрой удаляется, поэтому данная операция более радикальна, чем РРН-геморроидопексия. Операция геморроидэктомии с LigaSure не связана с более низким риском кровотечения — нет статистически достоверной разницы между результатами операций, так же как не доказано более быстрое и беспроблемное восстановление в послеоперационном периоде.

Сравнение между операцией LigaSure и операцией Фергюсона, сделанное Fareed et al. (2009), показало, что при операции с использованием аппарата LigaSure послеоперационная боль меньше и восстановление после выписки проходит легче. Осложнения при операции LigaSure приведены в таблице ниже.

Продолжаем нашу операцию: во время иссечения геморроя будет кровотечение, особенно если используются обычные ножницы или скальпель. Поскольку чем меньше кровопотеря, тем лучше, то мы продвигаемся медленно и коагулируем геморроидальные сплетения по мере продвижения. Для снижения интраоперационной кровопотери я использую прием, описанный в «Секретах мастерства», который оказался действенным и был также описан ранее в разделе об анальной трещине. Верхушкой ножниц я касаюсь тканей, как это делается при использовании электроинструментов для иссечения анального сосочка. Одновременно операционная сестра касается другого конца моих ножниц электрокоагулятором.

Очевидно, в операции по Фергюсону на данном этапе гемостаз не столь важен, потому что мы отчасти можем положиться на остановку этого кровотечения при последующем ушивании раны. Однако по-прежнему важно избегать травмы подлежащих волокон внутреннего сфинктера, иначе после операции есть риск получить подтекание кала (рисунок 3).

Теперь мы достигли вершины геморроидального узла. Если нет выпадения слизистой прямой кишки, мы можем остановиться здесь; в противном случае необходимо продолжить разрез на 1-3 см вверх (рисунок 4). Должна ли ножка геморроидального узла быть лигирована? Надо учитывать, что ножка не всегда имеется. Если выполняется операция Миллигана — Моргана с диатермокоагулятором по методу Lentini или Philips (2009), то коагуляции будет достаточно. Если это традиционная операция Миллигана — Моргана или Фергюсона, то необходимо прошивание ножки Викрилом 2/0. После затягивания и завязывания узла будьте внимательны: не тяните сильно за нитку, пока не пересечете ее, иначе возможно кровотечение из надорванной слизистой выше места прошивания.

Иссечение завершено. При операции Фергюсона оно должно быть менее широким, чтобы избежать последующего формирования анального стеноза. Обратите внимание, что операция Фергюсона не должна быть операцией Миллигана — Моргана с ушиванием, поскольку это будет связано с натяжением между швами, что в дальнейшем приведет к несостоятельности швов и к анальному стенозу. Расхождение раны после операции Фергюсона или, что бывает чаще, плохое заживление ран после операции Миллигана — Моргана, особенно в комбинации со спазмом анальных сфинктеров, могут дать начало формированию анальной трещины. Кроме того, рана может не заживать у пациента с недиагностированным анальным раком и у больных с иммунодефицитом, сахарным диабетом, болезнью Крона, при бактериальной суперинфекции или у проходящих химиотерапию. Лечение таких больных будет обсуждаться далее в этом разделе.

На данном этапе операции при вмешательстве по Миллигану — Моргану особое внимание должно быть уделено остановке кровотечения из краев раны, чтобы минимизировать риск послеоперационного кровотечения. Первым шагом при операции Фергюсона на этом этапе будет ушивание.

Связан ли риск послеоперационного кровотечения, требующего ревизии операционной раны под наркозом, чаще с геморроидэктомией Миллигана — Моргана или с операцией Фергюсона?

Почти во всех рандомизированных проспективных исследованиях, сравнивающих две эти техники, не было выявлено различия. Однако Hall и Goldberg в книге «Reoperations in Colorectal Surgery», изданной Northover и Longo и опубликованной в 2003 году, приводят в таблице следующие данные: после операции Фергюсона частота повторных вмешательств из-за кровотечения варьирует от 0 до 1,3% (0,06%) согласно мультицентровому исследованию 34 случаев, проанализированных доктором Rosen et al., и 0,04% согласно исследованию Korosok, посвященному операции Фергюсона в амбулаторной практике (2005). В то время как после Миллигана — Моргана частота была выше, составляя от 1 до 1,8%.

Поэтому в течение последних 15 лет я в основном выполнял закрытую геморроидэктомию, где частота тяжелых кровотечений действительно невелика. С того момента, как я отпустил домой двоих из 10 пациентов, спустя час после операции, я ощутил большую уверенность в правильности закрытой геморроидэктомии, зная, что сильного кровотечения не будет. (Правда, это может быть чисто психологическим ощущением, так как я не проводил среди моих пациентов статистического анализа с целью изучения значимости уменьшения кровоточивости при операции.

Вернемся опять в нашу операционную: какой шовный материал должен быть использован для закрытия операционной раны после операции по Фергюсону? Чтобы снизить риск послеоперационного нагноения раны, лучше всего использовать кетгут (если есть) или Викрил Рапид (рисунки ниже). Nivatvongs из Клиники Мейо сообщал, что Викрил Рапид рассасывается быстрее стандартного викрила и открывает выход отделяемому из раны, если в ней сформировалась инфицированная гематома. Данные медицинской литературы свидетельствуют, что толщина шовного материала оказывает прямое влияние на боль в ране (Khubchandani, 2005, а также другие). Лучше использовать 4/0 или 5/0, чем 2/0 или 3/0. Степень напряжения на узлах не должна быть большой, чтобы избежать прорезывания швов, но небольшое напряжение необходимо, чтобы получить хороший гемостаз. Также, вместо того чтобы зашить кожную рану наглухо, лучше оставить около 0,5 см открытыми в дистальной части для обеспечения хорошего дренирования отделяемого.

Так или иначе, нет правил, основанных на объективных данных. Я обычно ушиваю всю рану, но, по моему опыту, в одном из трех случаев как минимум один стежок на последних сантиметрах раны не должен накладываться. По данным Johansson and Palman (2006), так дело обстоит в 25% случаев. Согласно Carapeti et al. (1999), эта частота выше и составляет 60%. Однако в Великобритании строго выполняют операцию Миллигана — Моргана, а не Фергюсона.

Если гемостаз недостаточный или кровь подтекает между швов, мы можем продолжить ушивание той же нитью еще раз либо вернуться обратно к верхней внутренней части раны около ножки, как делают некоторые хирурги. Это рациональная стратегия; тем не менее необходимо соблюдать осторожность, чтобы не допустить натяжения швов в других узлах, что приведет к потере здоровых тканей анального канала или их надрывам, ведущим к развитию фиброзной ткани и последующему стенозу.

Сейчас мы готовы перейти к следующему узлу, используя ту же технику. Известно, что при операции Миллигана — Моргана слизисто-кожные мостики между узлами должны оставаться нетронутыми. Если они недостаточно велики, то у пациента может возникнуть стеноз анального канала. Если под этими мостиками есть геморрой, так называемый добавочный узел, их можно не убирать, поскольку со временем они регрессируют. Если этого не происходит, тогда внутренний узел можно лигировать латексным кольцом, а наружный — удалить амбулаторно под местной анестезией. Существует альтернативный способ (который я узнал 30 лет назад в Госпитале Святого Марка): наложить швы по типу U, начиная от дистального отдела прямой кишки, захватывая резидуальную геморроидальную ткань в кожно-мышечных мостиках сразу над зубчатой линией (это приводит к меньшей боли после операции), и потом вернуться иглой обратно в дистальную часть прямой кишки и затянуть шов. Такая геморроидопексия ишемизирует узел.

Операция близка к завершению. Теперь мы должны принять два решения в отношении послеоперационной боли. Первое — вставлять гемостатический тампон или нет. Ответ — нет, если это не мягкий тампон Spongoctan. Второе решение — делать ли инъекцию ботокса во внутренний сфинктер, как ранее было рекомендовано Patti et al. (2005); однако это малоэффективно у больных с гипертонией анальных сфинктеров (более вероятной у мужчин, чем у женщин). Гипертонус повышает возможность появления послеоперационной боли. Альтернативным методом может быть использование мази с нитроглицерином, который расслабляет сфинктер.

Что случится, если мы сделаем внутреннюю сфинктеротомию? Несмотря на то что раньше я так и делал пациентам, у которых на предоперационной манометрии был выявлен спазм сфинктера, теперь я прекратил эту практику, прочитав статью Khubchandani et al. (2002), описывающую риск инконтиненции, связанный с этой манипуляцией.

Теперь операция закончена — и, по моему мнению, мы сделали всё возможное для предотвращения осложнений. Но прежде, чем перейти к THD/DGHAL мукопексии и лазерным операциям под допплер-наведением, надо напомнить читателю некоторые данные из специализированной литературы. Таблица ниже представляет обзор риска инконтиненции после наиболее часто используемых методов геморроидэктомии.

Позвольте мне добавить к этому данные из современного многоцентрового французского исследования (Soudan et al., 2010), представленные на конгрессе Американского общества колоректальных хирургов (ASCRS). Авторы не встречали ни одного случая инконтиненции в их группе из 631 больного в течение года после операции. Они выполнили 22 операции Миллигана — Моргана и 396 геморроидэктомий с анопластикой.

Эта публикация также показывает, что существуют и другие послеоперационные осложнения. Ранние осложнения, возникающие в 7,6% случаев, включали 10 прямокишечных кровотечений, 13 послеоперационных задержек мочи, пять случаев нагноения ран и семь каловых камней. Поздние осложнения возникали с частотой 8%: 23 случая стеноза анального канала, семь случаев абсцесса параректальной клетчатки, трое больных имели медленное заживление операционной раны, и в двух случаях остались резидуальные анальные сосочки. По мнению авторов, частота осложнений оказалась крайне низкой потому, что все процедуры были выполнены специалистами.

Как и следовало ожидать, при экстренной геморроидэктомии, обычно показанной больным с острым тромбозом геморроидальных узлов, которым не помогли местные лечебные средства, осложнений бывает больше, в том числе и инконтиненция (Rasmussen et al., 1991).

Свищи прямой кишки крайне редки и в основном возникают из-за нагноения раны или сопутствующей болезни Крона. Те же, которые сформируются после операции Фергюсона, могут быть ятрогенными, вызванными слишком глубоким наложением швов, достигающих межсфинктерного пространства (Hall and Goldberg, 2003).

Я хочу закончить эту часть ссылкой на данные из клинического и эндоскопического исследования, выполненного Lindsey et al. (2004). Из 29 больных, которые обратились к ним с проблемой недержания после операции Миллигана — Моргана, у 26-ти при трансанальном ультразвуковом исследовании были выявлены повреждения внутреннего сфинктера. В половине этих случаев сфинктер был истончен, в другой же половине имелось нарушение целостности сфинктера. Интересно отметить, что 12 из 15 женщин с послеоперационным недержанием имели повреждение наружного сфинктера при родах. Результат этого исследования говорит о том, что при операции по поводу геморроя у женщин с большим количеством родов в анамнезе необходима особая осторожность, поскольку такие пациентки могут иметь субклиническое повреждение сфинктера, которое обостряется в послеоперационном периоде. Более того, у них будет инконтиненция после геморроидэктомии, связанная исключительно с нарушением сфинктера. По данным Hall and Goldberg (2003), весьма маловероятно, что потеря анальных подушек (рисунок 7) окажет сколь-либо значимое влияние на континенцию, так как у больных геморроем они аномально изменены.

- Ознакомтесь далее со статьей "Осложнения операции THD/DGHAL-мукопексии (допплер-контролируемой, лазер-ассистированной) по поводу геморроя"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.6.2021