Я выполнил лишь несколько таких операций, но очень внимательно прочитал всё, что по этому поводу опубликовано, в добавление к обсуждениям и работе с коллегами, которые имеют большой опыт подобных вмешательств.

Эта техника в своей основе минимально инвазивная, особенно THD/DGHAL, однако дезартериализация с мукопексией, так называемым «ректоанальным восстановлением» («recto-anal repair»), не столь безопасна. При мукопексии непрерывный шов накладывается на узел, вызывая частично его облитерацию и подтягивание вверх, также фиксируя сопутствующий пролапс слизистой прямой кишки (рисунок 1)

В общем, чем сильнее выражен геморрой, тем выше риск осложнений, которые, однако, не столь тяжелы. Из 100 побочных результатов операции, описанных руководителем Центра прогрессивных технологий (SICCR) Luigi Basso, четыре развились после THD (для сравнения: после LigaSure было два, а после РРН — 49).

Dal Monte et al. (2007) сообщали только о 23 осложнениях среди 330 пациентов (примерно 7%), включая семь случаев кровотечения (четыре ранних и три поздних), потребовавших в одном случае ревизии раны под наркозом. Другими осложнениями были тромбоз резидуальных геморроидальных узлов (5), подслизистая гематома прямой кишки (4), анальная трещина (2), задержка мочи (2) и гематурия (1). В двух нестандартных случаях была оставлена игла внутри тканей.

Forrest et al. (2010) выявили послеоперационные боли и необходимость обезболивания в 5% из 77 больных, и, хотя исследование было проведено не совсем строго, его ценность состоит в том, что материал предоставлен из одного учреждения.

Более детальное исследование SICCR было опубликовано в Colorectal Disease в 2010 году. Infantino являлся главным автором (так как исследование многоцентровое, то некоторые данные оказались недооцененными). В нем было отмечено одно тяжелое кровотечение и три случая тромбоза геморроидальных узлов у 114 оперированных больных после THD, выполненной зачастую с мукопексией по поводу геморроя 3-й стадии. Послеоперационное обезболивание потребовалось 30% больных.

Логично предположить: чем протяженнее мукопексия, тем большее количество швов потребуется (в среднем семь стежков на каждого больного), чтобы прервать все ветви геморроидальной артерии, и тем вероятнее риск послеоперационной боли, учитывая то, что в мышечном слое прямой кишки есть проприоцептивные рецепторы. Так, в серии наблюдений Wilkerson et al. (2009) из 113 больных, которым была выполнена только допплер-ассистированная перевязка геморроидальных артерий (DGHAL) без мукопексии, в 83% случаев послеоперационной боли отмечено не было.

С другой стороны, в исследовании Theodoropoulos et al. (2008), в котором 147 больных перенесли DGHAL, мукопексию и минимальное иссечение кожи и слизистой по поводу геморроя 3-4-й стадии, более чем 70% больных отмечали боль и необходимость послеоперационного обезболивания. По мнению автора, боль была больше связана с геморроидопексией, чем с пексией слизистой прямой кишки. Причина очевидна: если швы накладываются на уровень геморроидального узла, то они контактируют с нервами анального канала, особенно в случае с геморроем 4-й стадии. В статье не упомянуты иные осложнения, но приведена таблица с результатами 22 исследований по этому вопросу, которые заслуживают внимания. Если выполняется THD с мукопексией по поводу геморроя 4-й стадии, с несклерозированными геморроидальными узлами, количество осложнений возрастает. В самом последнем исследовании, опубликованном Ratto and Giordano (2011), в 8% случаев возникает острый тромбоз геморроидальных узлов, в 6% — кровотечение из прямой кишки, в 14% — острая задержка мочи, а у 11% пациентов — постоянные ложные позывы (табл. 2.3). Как и ожидалось, подобные результаты отрицаются некоторыми авторами. Например, Sergio Larach и его группа из Орландо, Флорида (неопубликованное исследование; 2011 год), считают, что лигирование геморроидальной артерии с применением допплера имеет такую же низкую частоту осложнений, как и подобная операция HAL с мукопексией.

Faucheron et al. (2011) уверенно считают оправданным применение HAL с ректоанальным восстановлением с лигированием под контролем допплера (RAR) и мукопексию для лечения геморроя 4-й стадии, что и показано в их исследовании 100 больных, 84% которых были выписаны домой уже в день операции. Частота ранних осложнений (боль, ректальное кровотечение и тромбоз геморроидальных узлов) наблюдалась только у 9%; такая же тенденция была и с поздними осложнениями — только 4% (кровотечение, ложные позывы, острый тромбоз геморроидальных узлов и анальная трещина). Только у девяти больных был рецидив заболевания в течение последующих трех лет, но восьми больным потребовалось удаление кожных бахромок под местной анестезией. Это хорошие результаты, принимая во внимание запущенную стадию геморроя, малую инвазивность оперативного пособия, длительный период наблюдения, небольшое количество побочных эффектов операции и короткий период пребывания в стационаре. В таблице ниже приводятся суммарные данные по осложнениям после THD, взятые из очень авторитетной обзорной статьи.

Небольшое количество осложнений (как видно из таблицы) подтверждает тот факт, что процедура действительно малоинвазивна. Впрочем, один момент обращает на себя внимание: частота послеоперационной боли довольно значительна по сравнению с 0% согласно данным доктора Eu et al. из Сингапура (где мукопексия не выполнялась). Это также справедливо, если сравнить данную частоту с 2%, о которых сообщили Szmulovich et al. (2010) из Кливленда, Огайо, где мукопексия выполнялась всегда.

Altomare et al. в многоцентровом итальянском исследовании, представленном в ASCRS в 2010 году, сравнили THD плюс мукопексия с РРН у больных с 3-й стадией геморроя; их результаты совпали с результатами из Сингапура. Авторы подтвердили, что пациенты испытывают меньше боли после выполнения THD.

Не так давно Giamundo et al. (2011) предложили иной метод лечения геморроя. Они применили ультразвуковой датчик с допплер-эффектом для выявления геморроидальной артерии и лазерный излучатель для ее склерозирования через специальный проктоскоп; такое излучение вызывает некроз на глубину 0,5 см. Эта процедура может быть выполнена амбулаторно и не требует обезболивания. Только у троих из 30 больных была боль после операции, четверо имели небольшое интраоперационное кровотечение, потребовавшее наложения гемостатических швов в двух случаях. Это и есть лечение геморроя лазером (hemorrhoid laser procedure, HeLP), и оно действительно минимально инвазивно и весьма эффективно у пациентов, не имеющих серьезного пролапса геморроидальных узлов.

Лечение разнообразных осложнений описано ниже в этой части. Теперь мы рассмотрим РРН, которая, как уже отмечалось, способна иногда вызывать необычные проблемы, и некоторые из них могут быть очень серьезными.

- Ознакомтесь далее со статьей "Осложнения операции степлерной геморроидопексии (PPH) по поводу геморроя"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.6.2021