Контрастная коронарная артериография. Возможности

Кардиология:

Контрастная коронарная артериография. Возможности

Тщательно (можно сказать дотошно) выполненная предварительная коронарная ангиография является ключом к успеху. Правильная оценка окклюзированного сегмента, «виртуальной линии» возможного анатомического хода артерии на месте окклюзии, рентгеноморфология окклюзии, входных и выходных точек окклюзированного сегмента позволяют оператору выбрать правильную тактику реканализации и соответствующий инструментарий для выполнения процедуры.

Очень важно «разглядеть» на ангиограмме и оценить анатомические факторы, способствующие успешной реканализации, такие как длина окклюзии менее 15 мм, четко визуализированная направляющая культя, отсутствие кальциноза на месте окклюзии, извитости проксимального от окклюзии сегмента артерии.

Важно также отметить и другие предикторы неудачной реканализации - отсутствие сформированной культи, отхождение крупной боковой ветви от культи, выраженный кальциноз окклюзированного сегмента, извитость артерии, длина закупорки более 30 мм, плохая визуализация дистального русла, окклюзия артерии от устья, так называемые «мостовые» коллатерали и наличие бифуркации как у проксимального, так и у дистального конца окклюзированного сегмента.
Как видим, факторов, способствующих успешной реканализации, гораздо меньше, чем предикторов неудачной процедуры.

Визуализация коллатералей и дистального русла через коллатеральные каналы является обязательным условием удачной реканализации. Поэтому наряду с устьем окклюзированной артерии должно быть катетеризировано и устье «артерии-донора» с целью хорошей визуализации коллатерального кровообращения и устье «артерии-донора» с целью хорошей визуализации коллатерального кровообращения и коллатеральных каналов в дистальное русло окклюзированной артерии.
Такая диагностика и «двойное» контрастирование необходимы не только для антеградной, но и в большей степени для ретроградной реканализации.

Абсолютно необходимо не допустить «слепое» продвижение проводника через окклюзию, когда не ясно, куда кончик проводника должен быть направлен, находится ли он в истинном просвете, образовалась ли диссекция после реканализации или проводник вышел за пределы артерии (перфорация) и т.д. Хорошая визуализация дистального (постокклюзионного) русла не только поможет решить эти проблемы, но и повышает шанс успеха и безопасность процедуры реканализации.

По данным Milan-New-York СТО registry, с 2001 по 2006 г. частота успешных процедурреканализации ХОКА возросла с 52 до 77,8%, что, по мнению авторов, находится в строгой корреляции с почти 3-кратным увеличением частоты применения «двойного» контрастирования (окклюзированной артерии и ее дистального русла через коллатеральные каналы «артерии-донора») - с 16 до 42,4% (r = 0,88). Поэтому одномоментное контрастирование окклюзированной артерии, «артерии-донора» и коллатерального кровообращения имеет решающее значение для успешного проведения процедуры реканализации.

В некоторых случаях, особенно после операции АКШ, постокклюзионный сегмент не удается контрастировать через систему левой или правой коронарных артерий, и «артерией-донором» служит шунт или отходящая отдельным устьем от аорты какая-нибудь вторичная ветвь (например, конусная ветвь ПКА). Поэтому, если через устья магистральных артерий (ПКА или ЛКА) не удается контрастировать постокклюзионный сегмент, необходимо искать в аорте устья отдельно отходящих вторичных ветвей (в подавляющем большинстве они представлены либо конусной, либо левопредсердной ветвью правой коронарной артерии).

С помощью предварительной коронарографии необходимо также определить оптимальную проекцию для начала процесса реканализации, где четко (без укорочения) выводится направляющая культя, дистальная конечная точка и устье боковой ветви (если она отходит непосредственно от культи). В дальнейшем, если возникает необходимость, можно определить и «рабочую» проекцию, в которой проводится основной этап проводниковой реканализации и контролируется продвижение кончика проводника через окклюзированный сегмент.
В этой проекции предположительно по всей длине виден закупоренный сегмент без укорочения и дистальная постокклюзионная точка или так называемая «дистальная капсула» ХОКА.

Поскольку для уточнения нахождения кончика проводника требуется пространственная (3D) визуализация, а контрастная коронарография является только плоскостным изображением (2D), возникает необходимость двух тангенциальных (90° по отношению друг к другу) проекций.

Отметим, что угол наклона ЭОП может меняться, но направления тангенциальных (ортогональных) проекций являются оптимальными для полной визуализации окклюзированного сегмента артерии при его различных локализациях в коронарном артериальном дереве.

Имея в виду необходимость применения двух ортогональных проекций для правильной оценки окклюзированного сегмента (входная и выходная точка, возможный ход артерии на месте окклюзии и ее длина) и безопасного выполнения реканализации ХОКА, определенное преимущество предоставляет биплановая ангиография с применением специального ангиографического аппарата двумя рентгеновскими трубками и УРИ.

Биплановый ангиографический аппарат имеет следующие преимущества при выполнении эндоваскулярной реканализации ХОКА:
• одномоментный контроль нахождения кончика проводника в двух тангенциальных проекциях без вращения С-образной дуги;
• уменьшение количества расходуемого контрастного вещества и как следствие риска контрастной нефропатии;
• нет необходимости частой смены проекции (как это происходит на одноплановых ангиографических аппаратах) для контроля местонахождения кончика проводника.

Тем не менее отметим и отрицательные стороны в применении такого аппарата; в частности, увеличение дозы рентгеновского облучения пациента и врача и затрудненность доступа к пациенту (из-за громоздкости аппарата) в случае возникновения необходимости в проведении реанимационных мероприятий.

- Читать "Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в коронарографии. Возможности"

Оглавление темы "Хронические окклюзии коронарных артерий (ХОКА)":