Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Хронические окклюзии коронарных артерий (ХОКА). Эпидемиология

Распространенность хронических окклющий коронарных артерий (ХОКА) среди общей популяции больных с коронарным атеросклерозом остается неясной. Согласно многочисленным сообщениям в мировой научной литературе частота обнаружения хронических окклюзий коронарных артерий из всех пациентов, имеющих клиническую картину стенокардии и коронарную болезнь сердца, варьирует от 22% (Canadian Registry) до 50% (Seattle Angina Registry).

По данным известного исследования SYNTAX (где были включены все поступающие в клинику пациенты), хроническая окклюзия коронарной артерии отмечалась в 40% случаев, что очень близко к истинной картине распространения хронических окклющий коронарных артерий, поскольку учитывает пациентов, встречающихся в каждодневной клинической практике в интервенционной кардиологии.

В большом общенациональном регистре США ACC-NCDR (данные из 139 клиник) в период с 1998 по 2000 г. были включены для анализа 146 907 процедур ангиопластики, из которых хроническая окклющия коронарных артерий (ХОКА) составила 23%. Многие другие авторы в начале и середине 90-х годов также указывают частоту хронической окклющии коронарных артерий в пределах 30-35%, почти половина из которых (46%) была пригодна для реканализации (еще у трети имелись ангиографические признаки, не способствующие эндоваскулярной процедуре) в начале и середине 90-х годов.

Хроническая окклюзия коронарных артерий была обнаружена у около трети пациентов в известном рандомизированном исследовании BARI в середине 90-х годов (37% из 1729 пациентов, включенных в исследование ) и в современном регистре коронарной ангиопластики NHLBI в начале 2000-х годов (33% ХОКА из 857 пациентов). При этом разница в частоте обнаруженных хронических окклюзий коронарной артерии (ХОКА) в 5-летнем периоде времени была статистически недостоверной (р = 0,12). Тем не менее существенно большая частота ХОКА приводится в регистре известной кливлендской клиники в США: из 8004 коронарографированных пациентов в период 1999-2000 гг. ХОКА была обнаружена у 52% (!) пациентов.

При этом присутствие распространенных атеросклеротических поражений периферических артерий явилось строгим клиническим предиктором наличия ХОКА. Известно, что ХОКА наиболее часто отмечается в правой коронарной артерии, затем в огибающей артерии, и их частота растет с увеличением возраста пациента. По данным National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) Dynamic Registry, ХОКА ПКА отмечается в 18,2%, 21,3% и 22,8% у пациентов до 65, 65-80 и более 80 лет соответственно. Такая же тенденция наблюдается в передней межжелудочковой артерии: 13,8%, 19,1% и 21,5% в тех же возрастных интервалах. Суммарно ХОКА отмечалась примерно у трети обследованных пациентов.

хронические окклюзии коронарных артерий

Однако проблема заключается в том, что коронарографическое исследование является единственным методом (помимо мультиспиральной компьютерной томографии), позволяющим точно поставить диагноз окклюзии коронарных артерий. Исходя из этого приведенные выше значения могут быть корректированы в сторону увеличения. Так, например, по данным статистического отчета АСС/АНА (American College Cardiology/American Heart Association) по заболеваемости различными формами ИБС, ежегодно в среднем в США регистрируется до 1,2 млн новых случаев ОИМ, и можно предположить, что подавляющее большинство этих пациентов имеют хотя бы одну окклюзию коронарных артерий и большинство из них не подвергаются экстренной процедуре коронарной ангиопластики в остром периоде развития ОИМ, поскольку в прошлом году в США всего было выполнено 1,3 млн коронарных ангиопластик .

Этот тезис подтверждается и данными других авторов: так, De Wood M.A. и соавт. обнаружили окклюзию хотя бы одной коронарной артерии у 87% пациентов в первые 4 часа после начала ОИМ, правда, в дальнейшем частота обнаружения несколько снижалась, но через 24 часа после начала симптомов ОИМ окклюзия оставалась у 65% пациентов. В исследовании, включающем 259 пациентов, A. Betriu и соавт. анализировали состояние коронарного русла и миокарда левого желудочка через 1 мес. после перенесенного ОИМ.

Оказалось, что у 45% из них имелись окклюзионные поражения хотя бы одной коронарной артерии. Функция миокарда была хуже именно у этой группы пациентов (фракция изгнания 38±14%), по сравнению с необструктивными поражениями коронарных артерий (ФИ - 57±10%). Окклюзию одной или более коронарных артерий через 2 недели после ОИМ обнаружили у 53% пациентов Bertrand M.E. и соавт. Более того, многие из них после перенесенного ОИМ остаются без коронарной ангиопластики, продолжают принимать медикаментозную терапию и не подвергаются контрастному исследованию сосудов сердца в дальнейшем из-за отсутствия симптоматики ИБС.

Только 39% пациентов были подвергнуты коронарной ангиографии после перенесенного ОИМ в исследовании Taylor G.J. и соавт., контрольная коронарография была проведена у 64% пациентов в работе Turner J.D. и соавт., согласно De Wood и соавт. лишь 26,6% пациентов (322 из 1210) были коронарографированы через 24 часа после начала ОИМ. В дополнение к вышеперечисленным аргументам хотелось бы выделить еще один факт: если по каким-то причинам экстренная ангиопластика недоступна и тромболизис в острой стадии ОИМ оказался «эффективным» (что оценивается в первую очередь по данным ЭКГ и регрессии симптомов стенокардии), то, согласно результатам исследования APRICOT, от 25 до 30% пациентов (по данным контрольной коронарографии) через 3-6 мес. после ОИМ имеют окклюзию хотя бы одной коронарной артерии, несмотря на интенсивную антикоагулянтную и антиагрегантную терапию. Таким образом, в реальной жизни частота «латентных» (некоронарографированных) случаев ХОКА намного может превышать данные научных исследований.

Это предположение косвенно подтверждается результатами исследования V. Fuster и соавт., которые при контрольной коронарографической серии обнаружили, что через 1 год и более после перенесенного ИМ окклюзированными остаются одна или более коронарных артерий у 79% пациентов. Авторы известного рандомизированного исследования SAVE (Survival And Ventricular Enlargement Study, n = 2231 пациент) установили, что остающаяся (нелеченная) окклюзия коронарной артерии после консервативного (или эндоваскулярного) лечения ОИМ почти в 1,5 раза увеличивает риск летальных исходов через 4 года после перенесенного ОИМ (ОР = 1,47).

Таким образом, лечение ХОКА является одной из самых значимых проблем интервенционной кардиологии; с одной стороны, из-за их достаточно широкой распространенности, а с другой стороны, наличие «нелеченной» ХОКА после проведенной коронарной ангиопластики при множественных поражениях коронарного русла ухудшает отдаленный прогноз. Этот вывод был подтвержден еще и на заре развития методики коронарной ангиопластики.

В опубликованной 20 лет назад работе A. Betriu и соавт. констатировали, что остающаяся после перенесенного ОИМ окклюзия коронарной артерии является предиктором как снижения фракции изгнания ниже нормы, так и увеличения количества несокращающихся (акинетических) сегментов ЛЖ. В более поздних исследованиях этот тезис получил дальнейшее подтверждение: так, по данным van der Schaaf, анализировавшего результаты эндоваскулярного лечения ОИМ у 1437 пациентов, если годичная летальность после коронарной ангиопластики одинакова в случае однососудистых и множественных поражений без наличия ХОКА (8% в обеих группах), то в случае сочетания множественных поражений с ХОКА летальность увеличивается в 4,4 раза (35%), при этом наличие ХОКА являлось строгим независимым риск-фактором одногодичной летальности после лечения (ОР = 3,8; 95% ДИ от 2,5 до 5,8).

Анализ довольно крупной базы данных (New York State Database), включающей 21,945 пациентов с процедурой стентирования, показывает, что 68,9% пациентов с многососудистыми поражениями получают в итоге коронарной ангиопластики и стентирования неполную реваскуляризацию миокарда и 30,1% из них имеют одну или более ХОКА. Отдаленная летальность (2 года и более) является наивысшей именно в подгруппе с ХОКА с «нелеченной» окклюзией одной или более магистральных коронарных артерий (ОР = 1,36; 95% ДИ 1,12-1,66).

Если посмотреть диаграмму выживаемости, полученной в результате обработки данных указанной базы, получается, что у пациентов с наличием одной или более ХОКА наихудший прогноз по сравнению с другими группами пациентов, имеющих поражения коронарного русла без наличия ХОКА.

- Читать "Влияние хронической окклюзии коронарных артерий (ХОКА) на течение ИБС, инфаркта миокарда"

Оглавление темы "Хронические окклюзии коронарных артерий (ХОКА)":
  1. Хронические окклюзии коронарных артерий (ХОКА). Эпидемиология
  2. Влияние хронической окклюзии коронарных артерий (ХОКА) на течение ИБС, инфаркта миокарда
  3. Эффективность эндоваскулярной реканализации коронарных артерий. Качество жизни пациентов
  4. Выживаемость пациентов после реканализации коронарных артерий. Гипотеза открытой артерии
  5. Влияние реканализации коронарных артерий на потребность в АКШ
  6. Показания к реканализации коронарных артерий. Функция левого желудочка
  7. Ремоделирование сердца после реканализации коронарной артерии. Фракция изгнания левого желудочка
  8. Показания к реканализации коронарной артерии. Пример эффективности
  9. Контрастная коронарная артериография. Возможности
  10. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в коронарографии. Возможности