Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Показания к реканализации коронарных артерий. Функция левого желудочка

Несмотря на солидную доказательную базу, основной аргумент скептиков (точнее, сторонников ОАТ и ТОАТ) заключается в строгой зависимости показаний к выполнению эндоваскулярной реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА) от состояния миокарда в зоне окклюзированной артерии. Они считают, что в случае отсутствия жизнеспособного миокарда реканализация ХОКА не влияет на функцию левого желудочка, и основой этого вывода являются именно данные ОАТ и ТОАТ.

Формула - «нет жизнеспособного миокарда - нет реваскуляризации» выглядит достаточно логичной, однако в современной интервенционной кардиологии имеются множества данных, свидетельствующих о более сложной зависимости между состоянием миокарда в зоне ХОКА и результатом эндоваскулярной реканализации окклюзии.

Еще в 80-е годы в экспериментальных исследованиях было доказано, что реканализация окклюзированной коронарной артерии в поздние сроки после острого инфаркта миокарда (ОИМ) существенно ограничивает зону распространения инфаркта (рубца) и препятствует расширению полостей ЛЖ.

В клинической практике положительный эффект на функцию ЛЖ успешной реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА) был описан еще на начальных этапах освоения коронарной ангиопластики (в «достентовой» эре), как нового метода лечения ИБС.
В более чем 20 лет назад опубликованной работе J.P. Melchior и соавт. оценили функцию ЛЖ в среднем через 9 мес. после успешной реканализации и сравнили с функцией ЛЖ у нормальных субъектов. Интересно, что у 70% пациентов в анамнезе имелись указания на перенесенный ИМ, а из них у 64,3% отмечался ИМ с зубцом Q, что указывало на очень глубокое повреждение миокарда в зоне окклюзии коронарной артерии.

Несмотря на серьезные исходные поражения миокарда, фракция изгнания в отдаленном периоде после успешной реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА) увеличилась с 59±11% до 63±9% (р < 0,05).

Авторы изучили также синхронизацию движений сегментов миокарда ЛЖ с помощью оценки двух параметров для каждого из 128 анализируемых сегментов: «время пиковой систолы» и «время пиковой диастолы». Каждый из этих параметров отображали в градусах по отношению к одному полному сердечному циклу (360°).

реканализация коронарной артерии

Данные анализировались с помощью метода трансформации Фурье, и было установлено, что до реканализации значение параметров составило 11,7±1,7° и 23±3,0° и после реканализации 9,6±1,8° и 12,5±2,2° соответственно. Эти данные означали статистически достоверную нормализацию синхронизации движения сегментов миокарда ЛЖ после реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА).

Далее в «стентовой» эре (90-е годы) положительный эффект на функцию ЛЖ реканализации и стентирования хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА) был подтвержден результатами многих работ. Так, van Belle и соавт. из университета Лилля (Франция) проводили работы по изучению функции миокарда до, непосредственно после и через 6 мес. после реканализации и стентирования ХОКА на основании контрастных вентрикулограмм и измерения давления в полости ЛЖ в разных сердечных циклах.

У всех обследованных пациентов (n = 24) отмечалось улучшение функции ЛЖ, что выражалось в ремоделировании полости ЛЖ - уменьшение индекса конечно-диастолического и конечно-систолического объема. Статистически достоверно увеличивались фракция изгнания и кинетика стенки ЛЖ в зоне окклюзированной артерии. Все эти положительные изменения сопровождались уменьшением давления конечно-систолического заполнения полости ЛЖ. Авторы делают предположение, что подобное улучшение функции ЛЖ может обеспечить лучшую выживаемость пациентов в отдаленном периоде после реканализации ХОКА.

Наконец, спустя более чем 20 лет после публикации первых работ, доказывающих улучшение функции ЛЖ после реканализации, в эру «лекарственных» стентов и существенного увеличения диагностических возможностей в изучении функции миокарда ЛЖ, множество исследований доказывают положительный эффект реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА). Так, в недавней работе F. Piscione и соавт. изучали отдаленные результаты реканализации окклюзированных артерий через 6 мес. после первичного ОИМ. Несмотря на то что 2/3 пациентов имели однососудистое поражение, более половины (55%) из них имели окклюзию ПМЖА и исходную фракцию изгнания менее 0,45.

Было показано статистически достоверное улучшение сократительной способности миокарда и геометрии ЛЖ через 3 года после реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА); в частности, фракция изгнания увеличилась с 41,7% до 48,7% после реканализации, индексы конечно-диастолического и конечно-систолического объемов ЛЖ увеличились с 75 до 92 мл/м2 (р = 0,001) и с 40 до 52 мл/м2 (р = 0,001) соответственно, что указывает на положительное ремоделирование полости ЛЖ после реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА). Эти изменения со стороны функции и геометрии ЛЖ приводят к улучшению отдаленных клинических результатов - через 3 года после процедуры не было случаев кардиальной летальности и сердечной недостаточности, ОИМ - 3%, позднее АКШ - 3%.

Исследователи SAVE отметили, что нелеченная (неоткрытая) окклюзия коронарной артерии после ОИМ приводит к снижению функции ЛЖ через 4,5 года после ИМ, по сравнению с открытой артерией, т.е. косвенно подтвердили гипотезу «открытой артерии», несмотря на то, что реканализации подвергалась не хроническая, а острая окклюзия коронарной артерии. Так, в группе пациентов с открытой артерией в сравнении с группой с сохранением окклюзии артерии были лучше такие показатели функции ЛЖ, как митральная регургитация (16,9% и 26,5% соответственно, р = 0,015), индекс систолического объема ЛЖ (29±8 и 31±9 соответственно, р = 0,016), конечно-диастолический (196±67 мл и 201 ±78 мл соответственно, р = 0,06) и конечно-систолический (114±44 мл и 120±49 мл соответственно, р = 0,375) объемы ЛЖ.

В более поздних публикациях обращает на себя внимание работа Warner А. и соавт., где изучалась глобальная сократительная функция ЛЖ в отдаленном периоде после удачной реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА), учитывая при этом исходное состояние функции ЛЖ.

реканализация коронарной артерии

Было установлено, что статистически достоверное улучшение функции ЛЖ происходило только в группах пациентов с исходной региональной или глобальной дисфункцией миокарда ЛЖ. На основании этих данных можно предположить, что успешная эндоваскулярная реканализация ХОКА положительно влияет на функцию ЛЖ, несмотря на наличие значительной доли нежизнеспособного миокарда.

Аналогичные выводы делают и J. Hug и соавт., которые отметили улучшение глобальной (увеличение фракции изгнания на 15±2,7%) и региональной (увеличение амплитуды движения стенки ЛЖ в зоне реканализированной артерии) функции миокарда через 6,4±4,5 мес. после удачной реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА). В большом рандомизированном исследовании TOSCA (Total Occlusion Study of Canada) также отмечается улучшение глобальной и регионарной функции ЛЖ (увеличение фракции изгнания с 59,4± 11% до 61,0±11%, р = 0.003) после реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА). При этом подчеркивается, что такой эффект особенно заметен у пациентов с исходно сниженной функцией ЛЖ (ФИ < 0,5).
Выводы Warner А. и соавт. лишь косвенно свидетельствуют о наличии положительного эффекта реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА), несмотря на вероятное присутствие значительного объема нежизнеспособного миокарда.

Положительный эффект на функцию ЛЖ удачной реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА) был отмечен и в более ранних работах. Так, Sirnes P.A. и соавт. с помощью контрастной вентрикулографии (с компьютерной обработкой изображения) изучали глобальную и регионарную функцию ЛЖ до и после успешной реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА) у 95 пациентов. В среднем через 6,7±1,4мес. после процедуры глобальная фракция изгнания ЛЖ увеличилась с 0,62±0,13 до 0,67±0,11, а регионарная сократимость в зоне окклюзированной артерии - на 16% (с 0,28±0,11 до 0,32±0,12).

При этом значимость восстановления антеградного кровотока подтверждалась тем фактом, что в случае реокклюзии реканализированной артерии регионарная сократимость оставалась неизменной и/или возвращалась на исходный уровень (что указывает на недостаточную эффективность коллатерального кровообращения с точки зрения перфузии миокарда). Авторы отмечают, что такое улучшение функции ЛЖ после реканализации объясняется восстановлением «гибернирующего» («спящего») миокарда в зоне окклюзированной артерии, что подразумевает все же присутствие жизнеспособного миокарда в области кровоснабжения реканализированной коронарной артерии.

Интересной представляется работа Werner G.S. и соавт. по изучению микроциркуляции в зоне окклюзированной коронарной артерии у 120 пациентов с хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА). Исследователи изучали коронарную микроциркуляцию с помощью интракоронарной допплерографии (резерв коронарного кровотока - CFVR (Coronary Flow Velocity Reserve)) и внутрисосудистой манометрии (фракциональный резерв кровотока - FFR (Fractional Flow Reserve)).

Было установлено, что сразу после реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА) наблюдается нарушение микроциркуляции (CFVR<2,0, FFR < 0,75) у 46% пациентов, однако в отдаленном периоде (5±1,2 мес.) происходит восстановление этих показателей; в частности, CFVR увеличилась от 2,01±0,58 до 2,5±0,79 из-за снижения среднего показателя пиковой скорости кровотока с 30,7±14,9 см/с до 25,5±13,3 см/с, что свидетельствовало об уменьшении периферического сопротивления и нормализации коронарной микроциркуляции. С другой стороны, в этой же работе отмечено улучшение регионарной функции ЛЖ, что строго коррелировало с увеличением показателя резерва коронарного кровотока CFVR (r = 0,38, р = 0,003). Исходя из этих данных можно сделать вывод, что нормализация функции ЛЖ происходит именно на основании улучшения микроциркуляции.

Тезис об улучшении глобальной и регионарной функции ЛЖ был подтвержден в более поздних исследованиях с применением других современных методик (МРТ, радиоизотопная сцинтиграфия) для более глубокой оценки состояния миокарда в зоне окклюзии.

- Читать "Ремоделирование сердца после реканализации коронарной артерии. Фракция изгнания левого желудочка"

Оглавление темы "Хронические окклюзии коронарных артерий (ХОКА)":
  1. Хронические окклюзии коронарных артерий (ХОКА). Эпидемиология
  2. Влияние хронической окклюзии коронарных артерий (ХОКА) на течение ИБС, инфаркта миокарда
  3. Эффективность эндоваскулярной реканализации коронарных артерий. Качество жизни пациентов
  4. Выживаемость пациентов после реканализации коронарных артерий. Гипотеза открытой артерии
  5. Влияние реканализации коронарных артерий на потребность в АКШ
  6. Показания к реканализации коронарных артерий. Функция левого желудочка
  7. Ремоделирование сердца после реканализации коронарной артерии. Фракция изгнания левого желудочка
  8. Показания к реканализации коронарной артерии. Пример эффективности
  9. Контрастная коронарная артериография. Возможности
  10. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в коронарографии. Возможности