Советуем для ознакомления:
Горнолыжные костюмы интернет магазин. Теплые зимние горнолыжные костюмы вашилыжи.рф.

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Показания к реканализации коронарной артерии. Пример эффективности

Принимая во внимание последние данные о влиянии реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА) на функцию ЛЖ, можно утверждать, что выполнить реканализацию нецелесообразно при отсутствии жизнеспособного миокарда в зоне окклюзированной артерии, однако даже в таких случаях имеет смысл открыть артерию, и в пользу такого подхода можно привести два аргумента:

1. Возможность предотвращения внезапной смерти в отдаленном периоде, вызванной возникновением жизненно опасных нарушений ритма. Если вернутся к тезису об «электрической стабилизации» миокарда ЛЖ после реканализации ХОКА с целью предотвращения в будущем жизненно опасной тахиаритмии, отметим, что положительное ремоделирование полостей ЛЖ снижает риск возникновения аритмических осложнений.

Еще в 80-е годы Calkins E. и соавт. в экспериментальных работах доказали прямую взаимосвязь между геометрией полостей сердца и частотой возникновения аритмии. В сердцах с дилатированными полостями наблюдали большую аритмогенность и дисперсию рефрактерного периода, по сравнению с сердцем с нормальными показателями размеров камер.

Аневризма ЛЖ, что означает значительную дилатацию полости ЛЖ, также ассоциируется повышенной эктопической активностью, и предотвращение образования аневризмы сердца путем восстановления антеградного кровотока в окклюзированной артерии, возможно, будет способствовать снижению риска возникновения опасной аритмии.

Этот электрофизиологический феномен был хорошо изучен Sager P.T. и соавт., которые в своей работе установили, что при ОИМ передней локализации, осложненной аневризмой стенки ЛЖ, но с открытой ПМЖА только у 8% пациентов возникали тахиаритмий в отдаленном периоде, по сравнению с 88% пациентов с сохранением окклюзии ПМЖА.

Также интересные данные приводят Horvitz L.L. и соавт., которые наблюдали за пациентами после трансмурального ИМ (отсутствие жизнеспособного миокарда) с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами в целях предотвращения возникновения опасных тахиаритмий. Авторы констатировали, что через год после начала наблюдения у 73% пациентов с открытой (реканализированной) артерией не наблюдалось аритмий, потребовавших автоматического включения дефибриллятора, в то время как с сохраняющейся окклюзией коронарной артерии у 41% пациентов возникли жизненно опасные аритмии с автоматическим включением кардиовертера-дефибриллятора.

2. С целью позднего «донорства» уже реканализированной артерии (коллатеральная поддержка в случае поражения других эпикардиальных артерий). В таком случае возможна как инверсия коллатералей (от «артерии-реципиента» к «артерии-донору»), так и появление новых коллатеральных каналов. Такая теоретическая возможность имеет прогностическое значение, поскольку увеличивает толерантность к возможным будущим ишемическим явлениям. В качестве иллюстрации приведем клинический пример:

реканализация коронарной артерии

Пациент Т., 56 лет, поступил в отделение сердечно-сосудистой хирургии 2008 году с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения II ФК по CCS, постинфарктный кардиосклероз (ИМ в январе 1998 г.), гиперлипидемия. Сопутствующая патология: мочекаменная болезнь.

Анализ крови: сахар -5,5 ммоль/л, холестерин -7,8 ммоль/л, ЛПВП - 0,9 ммоль/л, ЛПНП -3,2 ммоль/л, мочевина - 5,8ммоль/л, креатинин - 88,6 мкмолъ/л.
ЭКГ: синусовый ритм 67 в мин. Нормальное положение ЭОС. Рубцовые изменения передне-перегородочной области ЛЖ.

ЭХОКГ: акинез с элементами дискинеза верхушечного сегмента, выраженный гипокинез передне-бокового сегмента. Полость ЛЖ умеренно расширена. Глобальная сократительная функция в норме -ФИ = 0,52. Клапанный аппарат без патологии.

Тредмил-тест: тест с нагрузкой в соответствии с BRUCE, уровень нагрузки - ЗМЕТ, ЯСС - 102 в мин, АД - 170/90 мм рт. ст. Депрессия сегмента ST в прекордиальных отведениях - до 1,5 мм. Проба положительная, соответствует функциональному классу II—III no CCS.

Суточное мониторирование ЭКГ по Хольтеру: синусовый ритм со среднесуточной ЯСС -55 уд/мин. Выявлены эпизоды горизонтальной депрессии сегмента ST до 1,5 мм.

Коронарография: правый тип кровоснабжения сердца. Окклюзия ПМЖА (длиной 30-35 мм) в среднем сегменте после отхождений крупной первой септалъной ветви. Дисталъное русло слабо заполняется через межсистемные коллатеральные перетоки от ПКА. В ПКА и ОА гемодинамически значимых поражений не обнаружено. Незначительный (до 20%) локальный стеноз в проксимальном сегменте ПКА. При вентрикулографии: полость ЛЖ умеренно расширена, Гипокинез R2-R3 (передне-боковой сегмент), акинез верхушки (R5).
Сократительная способность остальных сегментов сохранена, ФИ в покое (по расчетам цифровой компьютерной ангиографии) - 0,4. Митральной регургитации нет.

Учитывая характер поражения коронарного русла (однососудистое поражение - сегментарная окклюзия ПМЖА) и состояние миокарда в зоне хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА) ПМЖА (по данным ЭКГ и ЭХОКГ имелись признаки сохранения жизнеспособного миокарда), пациенту была предложена эндоваскулярная реканализация и стентирование окклюзии ПМЖА. Ангиографические признаки - наличие клиновидной направляющей культи, недавний анамнез окклюзии, отсутствие кальциноза в зоне окклюзии, хорошая визуализация дистального постокклюзионного сегмента - способствовали успешному проведению процедуры реканализации.

16 июня 2008 г. были выполнены реканализация и стентирование (одним стентом Gianturco-Roubin II) окклюзированного сегмента ПМЖА с хорошим непосредственным ангиографическим и клиническим результатом.

Через 4 года (12 августа 2012 г.) повторная госпитализация по поводу ухудшения самочувствия. В мае 2012 г. отметил появление одышки, слабости и болей за грудиной. При контрольной коронарографии реканализированный и стентированный сегмент ПМЖА был проходим без признаков рестеноза (кровоток TIMI III), крупная ПКА в проксимальном сегменте окклюзирована, дистальное русло (задняя межжелудочковая артерия, бифуркация и задне-боковые ветви) заполнялось через септальные коллатеральные каналы от ранее реканализированной ПМЖА. При вентрикулографии: кинетика сегментов ЛЖ и глобальная сократительная функция сохранены (ФИ = 0,61), на ЭКГ признаков рубцовых изменений нет.

Учитывая недавний анамнез (2 мес), благоприятные анатомические характеристики окклюзии ПКА, коллатеральную защищенность зоны окклюзии ПКА, были выполнены реканализация и тройное стентирование (три стента V-Flex plus) окклюзии ПКА с хорошим непосредственным результатом.

реканализация коронарной артерии

Пациент 12 декабря 2012 г. был госпитализирован для проведения контрольной коронарографии, на которой обнаружен субтотальный рестеноз в зоне реканализации и стентирования ПКА. Реканализированная ПМЖА без признаков рестеноза, однако дистальное русло ПКА вновь визуализировалось через коллатеральный переток от септальных ветвей ранее реканализированной и стентированной ПМЖА. Функция ЛЖ была сохранена и не претерпела изменений в сравнении с предыдущей госпитализацией 4 мес. назад.

Приведенный пример подтверждает сразу два тезиса, приведенные выше:
1. Реканализация хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА) позитивно влияет на функцию ЛЖ и ремоделирование полостей ЛЖ; несмотря на наличие акинеза с элементами дискинеза верхушечного сегмента ЛЖ до процедуры ангиопластики, после реканализации ХОКА ПМЖА произошла нормализация как регионарной, так и глобальной сократительной функции миокарда ЛЖ. Это означает, что до ангиопластики в зоне окклюзии ПМЖА миокард был в состоянии «гибернации» («спящий» миокард), сохраняя при этом жизнеспособность. Реканализация и восстановление антеградного кровотока обеспечили нормализацию метаболизма и функции миокарда в зоне окклюзии ПМЖА.

2. В случае необходимости реканализированная артерия может стать «артерией-донором» и защитить миокард в зоне кровоснабжения другой эпикардиальной артерии (которая ранее была «артерией-донором» по отношению к окклюзированной артерии), нивелируя, таким образом, риск развития БКО и нежелательных ишемических явлений. В этом случае наблюдается инверсия коллатерального кровообращения (от бывшей «артерии-реципиента» к бывшей «артерии-донору») или образуются новые коллатеральные каналы.

Несмотря на окклюзию двух крупных магистральных артерий, благодаря успешной реканализации и коллатеральной поддержке удалось избежать больших кардиальных осложнений и сохранить нормальную сократительную функцию и геометрию полостей ЛЖ. Кроме того, после появления рестеноза и ухудшения антеградного кровотока в реканализированной и стентированной ПКА коллатеральный кровоток из ПМЖА возобновился и, таким образом, повторно защитил миокард в зоне кровоснабжения ПКА от нежелательных ишемических происшествий.

Многократная инверсия, исчезновение и появление вновь коллатеральных каналов свидетельствуют о том, что после реканализации и восстановления адекватного антеградного кровотока (что способствует редукции и исчезновению коллатерального кровообращения) в окклюзированной артерии в некоторых случаях коллатеральные каналы не подвергаются обструкции, переходят в «спящее» состояние и готовы вновь открыться в случае нарушения антеградного кровотока и падения давления (рестеноз или реокклюзия) в «артерии-доноре» или в «артерии-реципиенте».

В этих процессах, протекающих после поэтапных процедур реканализации двух эпикардиальных коронарных артерий, самое большое значение имеет защищенность миокарда от ишемических проявлений.

Суммируя вышесказанное, можно заключить, что важность проблемы лечения ХОКА определяется ее распространенностью при коронарной болезни сердца (наблюдается примерно у трети пациентов). Доказано, что успешная реканализация хронической окклюзии коронарных артерий:
• улучшает выживаемость в отдаленном периоде;
• улучшает функцию левого желудочка;
• улучшает качество жизни;
• существенно уменьшает частоту возможного АКШ.

Необходимо отметить весьма интересный факт: как известно по результатам многих сравнительных рандомизированных исследований (например, COURAGE), плановая коронарная ангиопластика и стентирование при наличии хронической ИБС не уменьшают летальность, возможно, за исключением только плановой реканализации ХОКА, и для такого вывода существует солидная доказательная база. Улучшение функции левого желудочка и улучшение выживаемости в отдаленном периоде после реканализации хронической окклюзии коронарной артерии доказаны и, более того, имеют существенную корреляционную связь между собой.

Увеличение степени полноты реваскуляризации миокарда после успешной реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА) объясняет также улучшение симптоматики, качества жизни и существенное снижение потребности АКШ в будущем.

Таким образом, мы имеем 4 основных аргумента в пользу реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА) после анализа довольно обширной доказательной базы результатов эндоваскулярного лечения ХОКА. Этих аргументов вполне достаточно для рекомендации интервенционным кардиологам всегда предпринять попытку восстановления ХОКА, если имеются признаки, благоприятствующие успешной реканализации окклюзии.

- Читать "Контрастная коронарная артериография. Возможности"

Оглавление темы "Хронические окклюзии коронарных артерий (ХОКА)":
  1. Хронические окклюзии коронарных артерий (ХОКА). Эпидемиология
  2. Влияние хронической окклюзии коронарных артерий (ХОКА) на течение ИБС, инфаркта миокарда
  3. Эффективность эндоваскулярной реканализации коронарных артерий. Качество жизни пациентов
  4. Выживаемость пациентов после реканализации коронарных артерий. Гипотеза открытой артерии
  5. Влияние реканализации коронарных артерий на потребность в АКШ
  6. Показания к реканализации коронарных артерий. Функция левого желудочка
  7. Ремоделирование сердца после реканализации коронарной артерии. Фракция изгнания левого желудочка
  8. Показания к реканализации коронарной артерии. Пример эффективности
  9. Контрастная коронарная артериография. Возможности
  10. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в коронарографии. Возможности