Лечение гиперкальциемии - методы удаления избытка кальция их организма

Эндокринология:

Лечение гиперкальциемии - методы удаления избытка кальция их организма

В случае первичного гиперпаратиреоза при наличии соответствующих показаний метод выбора — оперативное лечение. При выявлении злокачественного новообразования лечение должно быть направлено на его удаление. При приёме препаратов, способных вызвать гиперкальциемию, следует, по возможности, отменить эти препараты и повторить исследование через 2—3 мес. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия особого лечения не требует.

Снижение всасывания кальция в ЖКТ

При хронических гранулематозных заболеваниях и лимфомах глюкокортикоиды, например преднизолон в дозе 20—40 мг в сутки, эффективно снижают уровень кальция. Следует отметить, что при лимфомах могут потребоваться и большие дозы. Потивомаларийные препараты, например хлорохин и гидроксихлорохин, хотя применяются и редко, однако могут быть также эффективны, так как снижают выработку эндогенного кальцитриола. Потребление кальция, витамина D и продуктов, богатых оксалатами, следует ограничить.

Приём фосфатов внутрь (250—500 мг 4 раза в сутки) может снизить всасывание кальция в кишечнике за счёт формирования невсасыва-ющихся комплексных соединений кальция и фосфора. Однако избыточное накопление таких комплексов может приводить к эктопической кальцификации.

Повышение выделения кальция с мочой

Обеспечение должного поступления жидкости является важнейшим этапом лечения. Для этого можно вводить в/в 0,9% раствор NaCl, который повышает поступление кальция в петлю Генле. У больных с застойной сердечной недостаточностью или почечной недостаточностью объём инфузии солевых растворов должен быть меньше. Необходимо тщательно контролировать и при необходимости корректировать уровень электролитов. Если уровень кальция снизить не удаётся, то можно аккуратно назначить диуретики, усиливающие выделение кальция с мочой, например фуросемид. Это можно сделать только при адекватном восполнении объёма жидкости.

Подавление резорбции костей при гиперкальциемии

Бисфосфонаты при гиперкальциемии. В/в введение бисфосфонатов эффективно снижает уровень кальция сыворотки. Эффект развивается только через несколько дней после введения, но он более стойкий, чем при инфузии жидкостей, приёме фуросемида или кальцитонина.

Золедроновая кислота одобрена для лечения гиперкальциемии при злокачественных новообразованиях. Препарат относится к бисфосфонатам 3-го поколения, при этом он, по различным данным, в 100-800 раз эффективнее памидроната. Так, в одном рандомизированном двойном слепом исследовании 287 больных с гиперкальциемией (более 12 мг/дл) на фоне злокачественных новообразований принимали или золедроновую кислоту (4-8 мг), или памидронат (90 мг).

Золедроновая кислота в любой дозе была эффективнее памидроната: уровень ответа на лечение на 10-й день составил 88,4% для 4 мг золедроновой кислоты, 86,7% для 8 мг золедроновой кислоты и 69,7% для 90 мг памидроната. Нормализация уровня кальция к 4-му дню наблюдалась у 45 и 55% больных, принимавших соответственно 4 и 8 мг золедроновой кислоты, и только у 33,3% больных, принимавших памидронат.

До одобрения золедроновой кислоты широко применялся памидронат. Рекомендуемые дозы при тяжёлой гиперкальциемии колеблются от 30 до 90 мг, вводимых в течение от 2 до 4 ч. По данным одного исследования с участием 41 больного с гиперкальциемией на фоне злокачественных новообразований, сравнивавшем эффективность памидроната и клодроната, результаты в группе памидроната были лучше. Так при приёме памидроната уровень кальция снижался до нормального в среднем к 4-му дню у всех больных, при этом нормальный уровень кальция сохранялся в течение 28 дней. Оптимальная частота введения памидроната различается.

По данным одного небольшого проспективного рандомизированного исследования, в/в введение памидроната каждые 2 нед сопровождалось меньшей частотой гиперкальциемии, чем введение каждые 3 нед (10 против 50%). Учитывая, что бисфосфонаты выводятся почками, у больных с почечной недостаточности дозу препаратов необходимо корректировать.

Кальцитонин при гиперкальциемии

Кальцитонин вводят в/м или п/к в дозе 4 МЕ/кг каждые 12 ч. Эффект развивается быстро, при этом уровень кальция снижается на 1—2 мг/дл больше, чем только при инфузии жидкостей. Однако на 2-3-й день после приёма препарата часто развивается тахифилаксия. Препарат целесообразно назначать на период ожидания постепенно развивающегося эффекта от назначения бисфосфонатов.

Митрамицин при гиперкальциемии

Митрамицин вводят в/в в дозе 25 мг/кг в течение 3-6 ч. Уровень кальция снижается в течение 12 ч, и эффект сохраняется в течение нескольких дней. Однако, по данным небольшого рандомизированного проспективного исследования с участием больных с гиперкальциемией на фоне злокачественной патологии, назначение митрамицина приводило к нормализации уровня кальция только у 3 из 11 больных.

Препарат противопоказан при заболеваниях печени, почек и костного мозга. Учитывая большое число побочных гематологических эффектов и эффективность ранее описанных лекарственных средств, митрамицин в настоящее время применяется редко.

Диализ при гиперкальциемии

Диализ показан при тяжёлой, жизне-угрожающей гиперкальциемии, а также при необходимости немедленного снижения уровня кальция у больных с противопоказаниями к инфузии солевых растворов и бисфосфонатам. Однако после диализа быстро развивается повторная гиперкальциемия.

Неотложная помощь при гиперкальциемии

При наличии клинических проявлений больные должны быть незамедлительно госпитализированы. Вне зависимости от причины гиперкальциемии необходимо сразу начать интенсивное в/в введение растворов. Если причиной послужило повышение костной резорбции, например при первичном гиперпаратиреозе, метастатическом поражении костей или иммобилизации при болезни Педжета, то показано в/в введение бисфосфонатов (памидронат в дозе 60-90 мг в/в в течение 4-6 ч или золедроновая кислота в дозе 4 мг в/в в течение 15 мин).

Если гиперкальциемия вызвана интоксикацией витамином D или заболеваниями, сопровождающимися увеличением его концентрации (лимфомы, саркоидоз, синдром Бернетта), то бисфосфонаты малоэффективны, так как костная резорбция не является ключевым механизмом патогенеза. В этом случае основу лечения составит в/в введение жидкостей. При саркоидозе также можно назначить глюкокортикологи.

Известно, что эффект в/в бисфосфонатов развивается в течение нескольких дней, поэтому в ожидании развития эффекта можно ввести п/к 100 ME кальцитонина. Диуретики, например фуросемид внутрь или в/в, следует назначать, только если вышеописанные способы не дали результата и только после адекватного восполнения жидкости.

Перспективы лечения гиперкальциемии

Показано, что цинакальцет, относящийся к кальцимиметикам, может снижать уровень кальция при первичном или вторичном гиперпаратиреозе у больных на гемодиализе, а также при раке паращитовидных желёз.

В экспериментах in vitro 22-оксокальцитриол и ЕВ 1089, аналог кальцитриола, подавляли экспрессию гена паратгормон-подобного пептида.

- Вернуться в раздел "Эндокринология"

Оглавление темы "Нарушения обмена кальция":