Советуем для ознакомления:

Хирургия:

Популярные разделы сайта:

Операции удаления кожи при слоновости. Модификации

По мнению G. W. Taylor, функция резко утолщенной при слоновости конечности может быть значительно улучшена путем иссечения измененных тканей по способу, впервые описанному G. Charls в 1912 г. (цитирую по S. S. Rose). При этой операции кожа с подкожной клетчаткой и фасцией иссекается полностью, а мышцы и надкостница покрываются расщепленной кожей, по-видимому, взятой из других областей.

Развивая дальше идею G. Charils, G. W. Taylor указывает, что для этой цели может быть использована кожа пораженной конечности, если она пригодна к пересадке (при отсутствии гиперкератоза или родимых пятен). По мнению автора, часто повторяющиеся воспалительные процессы могут разрушить кожные лимфатические сплетения, из-за чего в этих местах кожа становится не пригодной для трансплантации. Поэтому он рекомендует определять на пораженной конечности полноценность кожных лимфатических сплетений путем внутрикожного введения сине-фиолетового «патента». На повреждение кожной лимфатической сети указывает отсутствие красящего вещества, что должно являться показанием для взятия кожи из других, пригодных для этой цели, мест.

Н. Pierer описал следующую методику: на наружной и внутренней поверхности коленного сустава иссекаются клиновидные участки кожи и подкожной клетчатки, захватывающие и нижнюю треть бедра, с целью создания постепенного перехода с голени на бедро. Кожа вместе с подкожной клетчаткой и фасцией отделяется полностью от мышц, начиная от коленного сустава до лодыжек, а при необходимости и на пальцах. От кожи на всем протяжении отделяется подкожная клетчатка с фасцией, иссекаются непригодные для пересадки участки кожи. После тщательного гемостаза раневая поверхность закрывается свободным кожным трансплантатом с расположением кожного рубца по задней поверхности голени.
Такую же методику применяют Т. Gibson и J. S. Tough.

Как указывалось выше, в случаях слоновости, при которых кожа пораженных конечностей вторично изменена настолько, что не может быть использована для трансплантации, возникает необходимость взятия свободных кожных трансплантатов из других частей тела.

В работе Г. Эстерна упоминается о том, что в 1947 г. Пот, Барнес и Росс предложили операцию, сущность которой заключается в следующем: в один или два этапа на голени по способу Тирша снимаются тонкие эпидермальные лоскуты в виде узких полосок, начиная от коленного сустава до лодыжек, затем на всем протяжении голени удаляется подкожная клетчатка с фасцией. После тщательного гемостаза раневая поверхность покрывается эпидермальными кожными трансплантатами, которые фиксируются к подлежащим тканям только давящей повязкой. Г. Эстерн оперировал по этому методу одну больную со слоновостью голени и стопы. Исход операции был хорошим. Автор считает, что при подобной методике не должно быть рецидивов, однако косметический эффект вследствие большого количества рубцов — неудовлетворительный.

Необходимо отметить, что приоритет этой методики, как справедливо указывает один из зарубежных авторов М. Zwicker, не принадлежит Поту, Барнесу и Россу. Аналогичную методику применил и описал впервые еще в 1938 г. наш соотечественник Ф. А. Гергенредер. У больной слоновостью голени и стопы, которой раньше было произведено три операции на голени по методам Кондолеона, Ланца и Риндфлейша без эффекта, автор решил иссечь на голени всю кожу, а раневую поверхность покрыть свободными лоскутами по Тиршу. В три приема, с интервалом в 2—3 месяца, на пораженной голени удалены все ткани до мышц вместе с кожей, а раневая поверхность покрыта лоскутами эпидермиса по Тиршу, взятыми из удаленной кожи. Через три года после операции признаков рецидива не было. Он рекомендовал применять эту методику для лечения упорных случаев слоновости, в том числе дающих рецидивы после других операций.

Предложенная Ф. А. Гергенредером оперативная методика лечения слоновости, как видно из данных литературы, признана в настоящее время наиболее радикальной, а принцип ее лег в основу разработки многочисленных модификаций.

лечение слоновости

В связи с прогрессом пластической хирургии, широким внедрением в практику антибиотиков, переливания крови и эндотрахеального наркоза, а также использованием электродерматомов появилась возможность производить эти операции более успешно, одномоментно и с минимальным риском для больного.
Остановимся на некоторых модификациях этой операции, которые применяются и находят все больше сторонников как у нас, так и за рубежом.

Т. Е. Blocker снимал с пораженной конечности эпидермальные кожные лоскуты с помощью дерматома; при недостаточном количестве пригодной для пересадки кожи трансплантаты брались из других мест. Затем удалялись все патологически измененные ткани от коленного до голеностопного суставов. Кожные трансплантаты сшивались между собой в шахматном порядке, после чего ими покрывалась раневая поверхность. Автор считал целесообразным во время операции сохранять мышечную фасцию, если она оказывалась не утолщенной, полагая, что приживление к ней кожных лоскутов эффективнее, чем к мышцам.

В Германии впервые приведенной методикой начал пользоваться К. Шухардт, применяя предложенный им дерматом, с помощью которого берутся кожные лоскуты толщиной до 1 мм или весь слой кожи. После двух циркулярных разрезов под коленом и в области лодыжек удалялась кожа с подкожной клетчаткой и фасцией; при необходимости они удалялись также на тыльной поверхности стопы. Автор (статья Н. Kirschner, К. Schuehardt, К. Scriba) подчеркивает необходимость сохранения мышечной фасции, если она не изменена, так как кожные трансплантаты приживают к ней лучше, чем к мышцам. Если кожа на голени для трансплантации не пригодна, автор рекомендует брать ее с бедра пораженной конечности.

Аналогичную методику применяет Т. J. Baker с той только разницей, что удаляет мышечную фасцию и оставляет участок кожи в области ахиллова сухожилия. Раневую поверхность он покрывает свободными кожными трансплантатами, взятыми с пораженной и здоровой конечностей или с передней брюшной стенки.

Т. Kanakaraju оперировал по идентичной методике в несколько этапов (на голени в три этапа). Убедившись в дальнейшем, что многоэтапность операции отрицательно сказывается на косметическом эффекте, автор стал применять следующую методику: после наложения эластического жгута с помощью бритвы заготавливают кожные трансплантаты, которые берут с пораженной конечности и сохраняют в солевом растворе. Под коленом производят циркулярный разрез, подкожную клетчатку и фасцию иссекают на всей поверхности голени и стопы. Затем снимают жгут и производят тщательный гемостаз. Всю раневую поверхность припудривают порошком бензола-сульфаниламида и орошают раствором пенициллина, после чего покрывают кожными трансплантатами, которые подшивают к подлежащим тканям редкими швами.

R. Farina после изучения отдаленных результатов отказался от применения методов лимфангиопластики из-за того, что не нашел рационального и убедительного их обоснования. Автор разработал свою методику, которой дал название «дермо-фибро-липэктомия». Физиологический принцип метода, как указывает автор, основан на изменении существующего патологического состояния путем обширного удаления пораженной ткани с ее «лимфатическим озером». Методика операции следующая: с помощью ножа Блейр-Брауна с здоровой или пораженной конечности для пересадки берут кожные лоскуты. Подкожную клетчатку с фасцией удаляют от колена до пальцев стопы.

После гемостаза приготовленные кожные трансплантаты укладывают на пропитанную вазелином марлю, а затем на раневую поверхность. Кожные лоскуты не пришивают, чем значительно сокращается время операции. На повязку накладывают циркулярные полосы липкого пластыря, которые обеспечивают некоторую иммобилизацию, способствуют уменьшению болей и отека, фиксируют в нужном положении пересаженные кожные лоскуты. Для уменьшения резкого перехода с голени на бедро кожа с подкожной клетчаткой иссекается в виде клинов на уровне коленного сустава.

лечение слоновости

К. Sawyer и R. Witham применили эту методику у больной с рецидивом слоновости нижней конечности после операции Кондолеона. Эпидермальные кожные лоскуты, взятые с пораженной конечности ножом Блейр—Брауна, укладывались на перфорированные целофановые выкройки, соответствующие раневой поверхности и прикладывались к ней без пришивания. Смена повязки производилась через 7 дней, а через две недели больному разрешали делать движения.

G. H. Pratt с 1937 по 1947 г. испробовал различные методы оперативного лечения слоновости у 46 больных. Разработке и осуществлению оперативной методики автора в значительной степени способствовал электродерматом, с помощью которого брали кожу с пораженной конечности в виде полос шириной 7,6 см и толщиной 0,43 мм. Взятые таким способом кожные трансплантаты сшивали между собой тонким шелком. Кожу с подкожной клетчаткой и фасцией иссекали полностью из двух циркулярных разрезов в верхней трети голени и на стопе. После удаления патологически измененных тканей из целофана точно по размеру ноги выкраивали форму, по которой приготавливали и кожный трансплантат. Затем его пришивали к мышцам шелковыми швами. На две недели накладывали давящую повязку. Рецидивов заболевания у больных, оперированных по этой методике, автор не наблюдал. Срок наблюдения — свыше трех лет.

A. А. Трошков для лечения бородавчатых форм слоновости применил свободную аутопластику перфорированной здоровой кожей во всю ее толщу. В кожном трансплантате делались отверстия размером 0,2—0,5 см на расстоянии 1 см друг от друга, края сшивались с некоторым натяжением.

B. Н. Шейнис демонстрировал больную со слоновостью правой нижней конечности, которой им была произведена операция тотальной лимфангиэктомии. Операция заключалась в полном удалении лоскута кожи, подкожной клетчатки и фасции от паховой области до лодыжки по наружной полуокружности нижней конечности. Отсеченный лоскут с помощью дерматома был превращен в утолщенный эпидермальный лоскут, который после его перфорации реимплантировался на обнаженную мышечную поверхность. Трансплантат прижил хорошо.

Б. С. Вихриев рекомендует при операциях по поводу слоновости применять для обработки свободных кожных трансплантатов дерматом, так как без него травмируются глубокие слои кожи. Дерматомом срезаются кожные лоскуты толщиной 0,6—1 мм, которыми затем прикрывает раневую поверхность. У трех больных, оперированных по этой методике, наблюдалось полное приживление кожных трансплантатов.

Своеобразную методику операции при лечении слоновости нижних конечностей применил П. М. Медведев. Под жгутом он производил циркулярный разрез кожи и подкожной клетчатки в верхней трети бедра, такой же разрез — в нижней трети голени, отступя кверху от лодыжек на 5—8 см. Продольными разрезами до глубокой фасции иссекал полосы тканей. Полностью удалял фасцию бедра и голени. Раневую поверхность он закрывал кожными трансплантатами, причем лоскуты укладывались от нижней трети голени в виде спирально поднимающихся кверху ходов. После каждого оборота кожи под лоскут вводилась смесь раствора тромбина с плазмой крови и пенициллина, затем накладывалась тугая асептическая повязка. Конечность иммобилизовалась гипсовой лонгетой и укладывалась в возвышенном положении,

A. А. Трошков сообщил о 65 оперированных больных со слоновостью нижних конечностей, 25 из которых оперированы по способу, предложенному и разработанному в нашей клинике. Позднее им была разработана одномоментная операция на голени и стопе, на бедре или на всей конечности в один прием. Одномоментным методом автор оперировал 40 больных. С 1956 г. он применяет при операциях гиподерматом с электрическим приводом, с помощью которого срезаются фиброзная ткань и гипертрофированный слой дермы. Специальным перфоратором наносятся мелкие отверстия в коже. Приготовленным таким образом кожным трансплантатом покрывается раневая поверхность. Проксимальная треть его, по данным автора, сохраняет кровоснабжение.

B. Н. Шейнис с 1958 г. применяет следующую методику: проксимальнее уровня пораженной конечности производится циркулярный разрез до мышц. Под прямым углом к нему подходит задне-срединный разрез (также до мышц) по всей длине конечности до уровня прикрепления ахиллова сухожилия к бугру пяточной кости; здесь разрез разветвляется и охватывает тыл стопы, проходит с обеих сторон под лодыжками и далее, отступя на 1— 2 см к тылу от подошвенных краев стопы и на 1 — 1,5 см проксимальнее межпальцевых складок. Затем производится отслоение этого единого лоскута, включающего в себя всю толщу кожи, подкожной клетчатки и глубокого апоневроза по всей окружности конечности. На отдельном стерильном столе ампутационным ножом «начерно» срезается подкожная клетчатка с апоневрозом и затем обрабатывается на дерматоме с систематическим перемещением лоскута на барабане. Это позволяет сравнительно быстро получить кожный лоскут толщиной в 0,7—0,9 мм, который затем перфорируется на всем протяжении.

Перфорированный кожный лоскут помещается на раневую поверхность и после иссечения избытка краев производится подшивание его тонкими кетгутовыми швами по окружностям проксимального и дистального краев (а в нужных местах и к дну раны); края его сшиваются между собой по средне-задней линии. Накладывается сухая сдавливающая ватно-марлевая повязка и двулонгетная желобоватая гипсовая повязка. По этой методике автор оперировал семь больных и получил хороший косметический и функциональный эффект, который оказался не только стойким, но даже с течением времени улучшался.

М. И. Кузин при лечении слоновости нижних конечностей пользуется следующей методикой: под жгутом четырьмя продольными разрезами выкраивается четыре лоскута — передний, два боковых и задний, причем передний захватывает кожу тыла стопы, а остальные пересекаются над лодыжками. Кожа в виде полос отсепаровывается от подлежащей клетчатки и перфорируется, а после отсечения подкожной клетчатки и фасции ими покрывается раневая поверхность, фиксируется внизу к остаткам кожи на стопе, к подлежащим мышцам и их края соединяются. Автор считает, что резекция измененных тканей с закрытием раны кожными лоскутами во всю толщу является методом выбора при лечении больных лимфэдемой.

В заключение нужно сказать, что до сих пор среди хирургов имеются сторонники как паллиативных, так и радикальных методов слоновости. Имеющий еще место в настоящее время некоторый пессимизм в отношении лечения больных слоновостью ничем не может быть оправдан. Радикальные методы хирургического лечения слоновости находят все большее признание и прочно входят в клиническую практику отечественных и зарубежных хирургов.

- Ознакомтесь далее со статьей "Операции при слоновости по методу Караванова и Трошкова. Техника"

Оглавление темы "Лечение слоновости":
  1. Консервативное лечение слоновости. Препараты
  2. Хирургическое лечение слоновости. Операции
  3. Операции по созданию путей оттока лимфы при слоновости. Техника
  4. Операции по созданию путей оттока лимфы из надфасциальных лимфатических сосудов в подфасциальные. Техника
  5. Операции на симпатической нервной системе, лимфатической системе при слоновости. Техника
  6. Операции на коже при слоновости. Пластика
  7. Операции удаления кожи при слоновости. Модификации
  8. Операции при слоновости по методу Караванова и Трошкова. Техника
  9. Пересадка сетчатых кожных лоскутов при слоновости. Плюсы и минусы
  10. Рекомендации по операции при слоновости. Гемостаз