При слоновости в коже развиваются определенного характера патологические изменения с гипертрофией соединительной ткани в дерме; это положение, на наш взгляд, имеет особенно важное значение. Эпидермальный слой кожи, особенно в свежих случаях заболевания и чаще при эссенциальных формах слоновости, остается неизмененным. Таким образом, напрашивается вывод о том, что преимущественное поражение дермы патологическим процессом при слоновости требует максимального ее иссечения с образованием как можно более тонкого кожного лоскута.
Пересадка во всю толщу кожи, взятой тем или иным способом из пораженной конечности, нерациональна, так как при этом остается реальная возможность прогрессирования гипертрофического процесса.

Мы отказались от перфораций кожного лоскута, не видя разницы в его приживлении на участках кожи с перфорациями и без них. Следует согласиться с мнением Ю. Ю. Джанелидзе, который считает, что так называемые лоскуты «сито», помимо снижения косметического эффекта из-за большого числа отверстий и последующих рубцов, приводят к сокращению трансплантатов в области суставов, давая изъязвления и ограничение функции.

Большие отверстия в трансплантате, как указывает Б. В. Парин, заживают путем гранулирования с последующим развитием в лоскуте довольно значительного количества рубцовой ткани, что, несомненно, отрицательно сказывается на функциональных и косметических результатах. В связи с этим он рекомендует производить частые мелкие перфорации (2—3 мм).

Можно согласиться с автором, если речь идет о толстых кожных лоскутах, при пересадке которых очень плохо выражена эпителизация краев и заживление раневых отверстий в коже происходит в основном за счет выполнения их грануляциями. При пересадке тонких эпидермальных трансплантатов, где эпителизация выражена значительно лучше, нет необходимости в перфорациях, тем более мелких, которые закрываются сгустками крови и быстро эпителизируются.

Принимая во внимание вышесказанное и преследуя цель добиться наилучшего косметического эффекта, не уменьшая при этом степени радикальности операции, нами разработана и применяется в настоящее время следующая методика оперативного лечения слоновости конечностей: под эндотрахеальным эфирно-кислородным наркозом с применением миорелаксантов операционное поле в приподнятом положении конечности обрабатывается спиртом, после чего на конечность, находящуюся в этом же положении, проксимальнее места предполагаемой операции накладывается эластический жгут. Приподнятым положением конечности в течение определенного времени до некоторой степени достигатся ее обескровливание.

По медиальной поверхности голени, начиная от коленного сустава или нижней трети бедра, производятся два продольных полуовальных разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции до нижнего внутреннего края лодыжки. Чем больше разница в окружности здоровой и пораженной конечностей, тем больше должен быть промежуток между разрезами. Кожа с подкожной клетчаткой и фасцией между разрезами удаляется, что сокращает продолжительность операции и облегчает проведение ее последующих этапов. Кровотечение при этом незначительно.

В дальнейшем разрез продолжают по медиальному краю дорзальной поверхности стопы, дугообразно у основания пальцев и заканчивают у нижнего внутреннего края лодыжки. Следует подчеркнуть необходимость проведения разреза на тыльной поверхности стопы у самого основания пальцев, так как после операции в результате лимфостаза может наблюдаться значительный отек дистальнее разреза-

Образованный таким образом лоскут кожи с подкожной клетчаткой и фасцией отделяется от мышц и сухожилий острым и частично тупым путем, начиная со стопы до уровня коленного сустава или нижней трети бедра. При поражении всей конечности разрез целесообразно проводить по наружной ее поверхности, начиная от большого вертела и кончая наружным краем лодыжки, а отделение кожи с подкожной клетчаткой и фасцией от подлежащих тканей производится до верхней трети бедра. На этом уровне клетчатка иссекается конусообразно для создания постепенного перехода.

Целесообразно оставлять полоски фасции на передней поверхности большеберцовой кости, в области лодыжек и ахиллова сухожилия. На стопе необходимо сохранить неповрежденными сухожильные влагалища; при резко выраженных фиброзных изменениях это бывает довольно трудно. При случайном повреждении их следует сшить тонким кетгутом, чтобы сухожилия не оставались открытыми, так как в этих местах условия приживления кожного трансплантата менее благоприятны. Между задними поверхностями лодыжек и ахилловым сухожилием целесообразно оставлять небольшое количество подкожной клетчатки, так как при полном ее иссечении в этих местах в дальнейшем не удается достичь хорошего прилегания кожного лоскута к подлежащим тканям, что отрицательно сказывается на его приживлении.

Во время отделения подкожной клетчатки с фасцией на границе средней и нижней трети голени по ее наружной поверхности вместе с ними всегда иссекается n. peroneus superficialis, что не отражается на функциональном состоянии конечности. На наружной поверхности верхней трети голени и в области головки малоберцовой кости во избежание повреждения n. peroneus communis оставляется небольшой участок фасции.

После отделения кожи с подкожной клетчаткой и фасцией до намеченного уровня на всем протяжении острым путем от кожи иссекаются подкожная клетчатка с фасцией. После их удаления кожа растягивается на металлической подставке и с помощью безопасной бритвы или ножа Тирша равномерно срезается дерма до толщины кожного лоскута не более 0,8—1 мм. Следует заметить, что при очень твердых формах слоновости эту обработку кожи, растянутой на металлической подставке, легко и быстро удается выполнить с помощью ножа Тирша, а если кожа более мягкая, то лучше использовать безопасную бритву, вставленную в станок со срезанными зубцами.

До снятия жгута прошиваются и перевязываются сосуды, хорошо заметные при давлении на рану, так как при этом из их просвета выделяется небольшое количество крови. Этим приемом значительно облегчается гемостаз на обширной раневой поверхности после снятия жгута ,и в значительной мере уменьшается кровопотеря. Гемостаз в большинстве случаев производится с помощью перевязки и прошивания кетгутовыми нитями.

После тщательного гемостаза, которому следует придавать большое значение, раневая поверхность покрывается приготовленным кожным лоскутом, который при достаточном его натяжении подшивается шелковыми узловыми швами к подлежащим тканям. Швы накладываются в шахматном порядке на расстоянии 2— 2,5 см друг от друга с обязательным и равномерным натяжением, чем удается достичь хорошего прилегания.

По обоим краям разреза иссекаются излишки кожи, края сшиваются с умеренным натяжением и на всем протяжении разреза также подшиваются к подлежащим тканям. Швы накладываются на расстоянии 1 —1,5 см. друг от друга.
Операция заканчивается введением в мышцы оперированной области антибиотиков и наложением равномерно сдавливающей ватно-марлевой повязки со стерильным вазелином. Конечность иммобилизируется тыльной гипсовой лонгетой. После оперцаии конечности придается возвышенное положение.

- Ознакомтесь далее со статьей "Рекомендации по операции при слоновости. Гемостаз"

1. Консервативное лечение слоновости. Препараты
2. Хирургическое лечение слоновости. Операции
3. Операции по созданию путей оттока лимфы при слоновости. Техника
4. Операции по созданию путей оттока лимфы из надфасциальных лимфатических сосудов в подфасциальные. Техника
5. Операции на симпатической нервной системе, лимфатической системе при слоновости. Техника
6. Операции на коже при слоновости. Пластика
7. Операции удаления кожи при слоновости. Модификации
8. Операции при слоновости по методу Караванова и Трошкова. Техника
9. Пересадка сетчатых кожных лоскутов при слоновости. Плюсы и минусы
10. Рекомендации по операции при слоновости. Гемостаз