Экстракорпоральное кровообращение (ЭКК) обеспечивает оксигенацию крови, адекватный сердечный индекс и позволяет проводить оперативные вмешательства на неработающем сердце.

При полном переходе на экстракорпоральное кровообращение сердечный выброс (СВ) обеспечивается насосом, так как сердце изолируется из кровообращения путем наложения зажимов на аорту, а венозная кровь возвращается в венозный резервуар насоса (рис. 1). При частичном экстракорпоральном кровообращении сердце обеспечивает часть СВ.

А. Осуществляйте мониторинг АД через катетер, установленный в лучевую артерию. При нормотермии поддерживайте среднее АД (САД) на уровне 50— 100 мм рт. ст. (ауторегуляция мозгового кровообращения, обеспечивает нормальный мозговой кровоток при таких значениях САД). В условиях гипотермии допустимы более низкие показатели, так как потребность мозга в кислороде снижается.

При возникновении гипотензии на фоне перехода на ЭКК оцените возможность гиповолемии (венозный возврат начинается до возобновления артериального выброса), расслоения аорты (из-за смещения артериальной канюли) или неисправности оборудования. Гипертензия может возникать в результате превышения венозного возврата в сравнении с артериальным кровотоком, установки артериальной канюли в безымянную или подключичную артерию или вследствие общей гипотермии, либо может развиться вторично в результате выброса катехоламинов или ренина.

Б. Наличие катетера в легочной артерии (ЛА) позволяет измерять давление наполнения сердца и СВ. Осуществите забор смешанной венозной крови для определения легочного шунтирования и вычислите гемодинамические переменные. Значительное повышение давления в ЛА на фоне ЭКК может свидетельствовать о перерастяжении левого желудочка. Подтяните катетер в ЛА на 3—4 см при начале ЭКК.

В. Вводите гепарин (фиксированная доза 300 мг/кг либо осуществите подбор дозы) через центральный венозный, а не периферический в/в катетер; либо попросите хирурга ввести его непосредственно в правое предсердие. Осуществляйте мониторинг антикоагуляции по активированному времени свертывания (АВС) либо при помощи специальных тестовых систем (HEPCON). До начала ЭКК предпочтительно значение АВС > 400 с (норма <150 с).

Проводятся исследования по применению прямых ингибиторов тромбина у пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией.

Г. Осуществляйте мониторинг ЭКГ в двух отведениях (V₅ для выявления ишемии миокарда и II для диагностики нарушений ритма). Во время ЭКК осуществляйте мониторинг пищеводной и ректальной температуры, а также температуры крови и температуры внутри сердца. Назофарингеальная температура позволяет судить о температуре мозга. Показания температуры в прямой кишке или мочевом пузыре считаются стандартами для определения адекватности согревания пациента. Во время ЭКК определяйте уровень калия и натрия в крови.

Уровень калия может повышаться из-за применения кардиоплегических растворов, содержащих калий (К⁺) в высоких концентрациях. Во время ЭКК адекватный диурез составляет 1 мл/кг/ч. Наиболее вероятной причиной снижения диуреза на фоне нормальных показателей гемодинамики служит гипоперфузия почек. Для восстановления адекватного диуреза может потребоваться введение фуросемида, манитола или переход на пульсирующий режим.

Д. Прекращайте ЭКК после согревания пациента, восстановления нормальных показателей кислотнощелочного баланса, гематокрита, концентрации электролитов, а также нормальных показателей гемодинамики с адекватным давлением наполнения. Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) полезна для оценки волемического статуса и сократимости миокарда. Применяйте протамин для устранения эффектов гепарина.

Е. Длительное проведение ЭКК сопряжено с высокой частотой осложнений. Наибольшую опасность представляют эмболии (воздушные пузырьки, бляшки, агрегаты кровяных клеток, жир и детрит). Легочные осложнения включают гипоксию, волемическую перегрузку и токсическое действие О₂. Профилактическая терапия стероидами остается предметом для споров. Коагулопатии могут быть обусловлены передозировкой протамина, тромбоцитопенией, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови и повреждением кровяных клеток (особенно при длительной работе насоса).

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Анестезиологии."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.1.2023