Системная красная волчанка (СКВ) — это расстройство иммунологической регуляции неизвестной природы, проявляющееся системным воспалительным заболеванием. Клинические проявления, форма заболевания и клиническое течение сильно варьируют, и терапия направлена в первую очередь на смягчение симптомов заболевания. Планируя оперативное вмешательство у пациента с СКВ, подбирайте анестезиологическое пособие с учетом тяжести заболевания, клинических проявлений, возможности последующего вовлечения органов, текущей медикаментозной терапии и помните, что беременность и хирургический стресс могут обострять течение заболевания.

А. Качество оценки зависит от тщательности сбора анамнеза и обследования пациента с фокусированием внимания на тех многочисленных органах и системах, которые могут быть вовлечены в патологический процесс. Тяжесть системных повреждений сильно варьирует. Пациент может предъявлять несколько жалоб, а возможно и генерализованное системное поражение (например, лихорадка, дегидратация, тяжелые инфекции или септицемия). Поэтому предоперационные лабораторные исследования и интраоперационное ведение пациента определяются тяжестью системных проявлений.

Наиболее часто используемые препараты — аспирин, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), противомалярийные препараты (хлороквин или гидроксихлороквин), кортикостероиды и цитотоксические препараты. Аспирин и НПВС ухудшают коагуляцию; антималярийные препараты, при длительном применении вызывают миопатию скелетной мускулатуры, кардиомиопатию и периферическую нейропатию; экзогенные кортикостероиды вызывают разнообразные системные расстройства и подавляют продукцию стероидов надпочечниками.

Периоперационное «прикрытие» стероидами необходимо всем пациентам, которые продолжают терапию кортикостероидами на момент вмешательства или получали ее в недавнем прошлом. Клинические проявления СКВ варьируют от ограниченных до множественных и сочетанных. Недеформирующие полиартриты наиболее часто поражают кисти, лучезапястные, локтевые, коленные и голеностопные суставы. Шейный отдел позвоночника и хрящи гортани, как правило, не поражаются. Нередко имеются повреждения кожи. Возможны изъязвления слизистой ротовой полости и губ. Часто возникает алопеция; по этой причине необходима защита волосистой части головы от длительного давления во время операции.

При СКВ часто встречается поражение почек, функциональное состояние которых варьирует от нормы до диализной зависимости. Поражение нервной системы при СКВ проявляется нейропсихическими расстройствами, ухудшением памяти, дезориентацией, симптомами поражения пирамидальных трактов или нарушением функций черепно-мозговых нервов. В результате хирургического вмешательства нередко отмечается усугубление симптомов. Наиболее частым проявлением поражения сердца при СКВ является перикардит. Тампонада перикарда не характерна. Возможно развитие эндокардита с неинфекционными вегетациями около фиброзных колец клапанов. Часто встречается ишемическая болезнь сердца, так же как и гиперлипидемия и гипертензия. Поражения легких вариабельны. Плевритические грудные боли служат частым симптомом СКВ. Развиваются хронические интерстициальные заболевания легких и легочная гипертензия.

Нередко встречаются анорексия, тошнота, рвота и абдоминальные боли. Васкулит мезентеральных сосудов может приводить к перфорации кишечника и необходимости экстренного хирургического вмешательства. Возможно состояние гиперкоагуляции — антифосфолипидный синдром проявляется удлинением активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) in vitro и высокой склонностью к тромбозам in vivo. Возможны тромбозы как венозного, так и артериального русла. Эта проблема часто рецидивирует. При СКВ могут наблюдаться миопатия, увеличение печени и синдром Шегрена. Анестезиологическое пособие должно проводиться с учетом этих проявлений заболевания.

Б. Предоперационные лабораторные исследования определяются клинической оценкой состояния пациента.

В. Планирование анестезиологического пособия направлено на минимизацию хирургического стресса, который может усугубить проявления заболевания. Когда неотложность планируемого оперативного вмешательства такова, что малая продолжительность предоперационного периода не позволяет завершить обследование и стабилизировать нарушения, вызванные СКВ, ведение пациента становится более проблематичным.

Г. Выберите объем мониторинга с учетом планируемого вмешательства и имеющихся нарушений. Если известно, что для пациента характерно состояние гиперкоагуляции, используйте инвазивные методы мониторинга только, когда польза значительно превышает риск.

Д. Следует отдавать предпочтение регионарным методам анестезии из-за возможности контроля периоперационного стресса. Однако ввиду вероятных неврологических расстройств, инфекции и коагулопатии, необходим тщательный анализ риска и преимуществ. Имеются сообщения об интраоперационных и послеоперационных тромбозах, возникающих у пациентов с антифосфолипидным синдромом, поэтому необходимо проявлять бдительность в отношении этих осложнений.

- Читать далее "Алгоритм анестезии с инвазивным мониторингом гемодинамики у пациента - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.1.2023