Проведение инвазивного мониторинга гемодинамики желательно осуществлять пациентам с тяжелыми заболеваниями, либо при проведении сложных хирургических вмешательств (например, на сердце, грудной полости, крупных сосудах). Быстрое выявление и точная оценка значимых циркуляторных изменений позволяют проводить их коррекцию. Педиатрические случаи имеют свои специфические особенности.

А. Осуществляйте мониторинг артериального давления (АД) посредством прямой канюляции периферической артерии, что позволяет оценивать АД при каждом сокращении сердца, форма кривой может показывать наличие гиповолемии (значимое «падение» АД возникает одновременно с началом проведения вентиляции в режиме положительного давления), давать информацию об ударном объеме (УО) (границы значений УО, широкие волны свидетельствует о нормальном УО, их сужение — о сниженном УО).

О сократимости миокарда можно судить по скорости роста (dp/dt) кривой АД. Прямая канюляция периферической артерии также позволяет осуществлять забор образцов крови для проведения лабораторных исследований.

Б. Проведение мониторинга центрального венозного давления (ЦВД) весьма полезно у пациентов во время оперативных вмешательств, при которых ожидаются значительные изменения волемического статуса, у пациентов, не имеющих тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

У здоровых пациентов давления наполнения правых и левых отделов сердца расцениваются как пропорциональные, что делает измерение ЦВД достаточным для определения волемического статуса и преднагрузки. Анализ формы кривой ЦВД можно использовать для диагностики некоторых патологических состояний сердца. Постановка центрального венозного катетера обеспечивает длительный в/в доступ для проведения инфузионной поддержки и введения антибиотиков.

Местами для постановки центрального венозного катетера могут служить наружная и внутренняя яремные вены, подключичная вена, длинная базальная вена руки и бедренная вена. Постановка катетера через наружную яремную вену может оказаться технически сложной, особенно при проведении катетера большого диаметра и у пациентов с короткой шеей, с другой стороны, данная методика сопровождается небольшим количеством осложнений.

Катетеризация подключичной вены лучше всего подходит для пациентов с точки зрения возможности длительного нахождения катетера, но представляет сложности для анестезиолога при установке и переустановке катетера во время операции и несет высокий риск развития пневмоторакса и неконтролируемого кровотечения из места установки. Для катетеризации длинной базальной вены руки требуются хорошие вены и некоторая удача при проведении катетера через область плеча.

Катетер в бедренной вене редко используется длительное время, его установка несет высокий риск инфекционных осложнений, но при необходимости может быть рассмотрена. Большинство анестезиологов считают методом выбора катетеризацию внутренней яремной вены, из-за возможности прямого доступа к правому предсердию через верхнюю полую вену (ВПВ), простоты выполнения и замены катетера. Требуется соблюдение особой осторожности у пациентов с заболеваниями сонных артерий, к тому же данный доступ запрещен при опухолях шеи и обструкции ВПВ.

В. Катетер в легочной артерии (ЛА) может применяться для дифференциальной диагностики низкого сердечного выброса (СВ) вследствие гиповолемии, лево- или правожелудочковой недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, хронической легочной гипертензии или тампонады сердца. Катетеризация ЛА является инвазивной процедурой и требует оценки всех преимуществ и возможных осложнений, таких как разрыв баллона, инфаркт легкого, нарушения ритма, завязывание катетера в узел и инфицирование. Кончик катетера должен находиться в верхней трети легочного поля (в положении пациента лежа на спине определяйте положение катетера по боковым рентгенологическим снимкам грудной клетки).

Г. СВ определяется методикой термодилюции, на его основании рассчитываются вторичные индексы. Получаемые вторичные индексы дают рабочие сведения, на которых базируются лечебные мероприятия. Полученные гемодинамические показатели помогают выбирать необходимое терапевтическое вмешательство. Пробы смешанной венозной крови позволяют выявить внутрилегочный шунт. Новейшие конструкции катетеров ЛА объединяют технологии определения сатурации О₂ в смешанной венозной крови, фракции выброса (ФВ) правого желудочка и сердечного выброса, позволяют осуществлять непрерывный контроль параметров.

Применение оксиметрических катетеров весьма полезно у нестабильных и пациентов с септическими состояниями, у которых неизвестны показатели доставки и потребления кислорода периферическими тканями. Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) применяется в операционной для оценки в режиме реального времени функции миокарда, включая диастолический объем, ФВ, функцию клапанов, и для выявления нарушений движения стенок сердца (первый признак развивающейся ишемии).

Эта технология стала широко доступной и весьма полезна для контроля физиологических наущений сердечно-сосудистой системы и гемодинамики в периоперационном периоде, а также для выявления ишемии миокарда и оценки последствий хирургического вмешательства (вмешательства на клапанах, аорто-коронарное шунтирование, врожденные пороки сердца).

- Читать далее "Алгоритм анестезии с экстракорпоральным кровообращением (ЭКК) у пациента - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.1.2023