Кожа является самым большим органом тела, обеспечивающим терморегуляцию, поддержание постоянства внутренней среды и барьерную защиту от патогенов. Повреждение кожи (в результате термического, электрического, химического или бактериального повреждения) на основании глубины поражения ранее классифицировалось на первую, вторую и третью степени.

Современная классификация включает частичные поверхностные, частичные глубокие и глубокие повреждения. Частичные ожоги поддаются лечению; глубокие ожоги требуют пересадки кожи. Лечение ожоговых больных можно разделить на три этапа: (1) реанимация, (2) выздоровление и (3) реконструкция. Возможно возвращение пациента из фазы выздоровления в первую фазу в случае присоединения инфекции или возникновения других медицинских и хирургических обстоятельств. Каждая фаза уникальна в отношении проблем и задач ведения пациента.

A. В ранний послеожоговый период определите механизм повреждения — пламя, химические или инфекционные агенты, нагретые жидкости, лекарственные реакции и воздействие электричества. Обследуйте пациента для выявления сочетанной травмы, нахождения в замкнутом пространстве/лицевых ожогов (указывает на возможность повреждения и отека дыхательных путей) и в поисках сопутствующих заболеваний. Установите широкопросветный в/в катетер и обеспечьте подачу кислорода.

Б. Оцените проходимость дыхательных путей. Ранними признаками ингаляционного повреждения являются опадение волосяного покрова слизистой носа и наличие сажи в мокроте. У пациентов со значимыми ожогами лица при осуществлении реанимационных мероприятий может развиться отек дыхательных путей и привести к их окклюзии.

Поэтому оцените необходимость ранней интубации для защиты дыхательных путей. В некоторых случаях потребуется оперативное обеспечение проходимости дыхательных путей.

B. Определите уровень карбоксигемоглобина. Уровень более 20 предполагает ингаляцию дыма, достаточную для развития цианидной интоксикации.

Г. Оцените глубину поражения для определения тактики лечения. Определите площадь ожога, используя «правило девяток» (каждая из следующих частей тела у взрослого человека составляет 9% от поверхности тела: одна рука, передняя поверхность грудной клетки, бедро, голова). Зона промежности составляет 1%.

Д. Оценка объема повреждения при электротравме может оказаться неверной. Обычно имеется точка входа (точка контакта с источником тока) и точка выхода (заземление); Выраженное повреждение тканей, как правило, возникает между двумя этими точками, приводя к поражению подлежащих мышц. Обследуйте пациента в поисках миоглобинурии, гиперкалиемии, почечной недостаточности и сердечных аритмий.

Е. При химических повреждениях (сильные кислоты или щелочи) требуется промывание водой. Нейтрализация агента не показана (выделение тепла может вызвать дополнительное повреждение). Не промывайте пораженный участок водой в случае поражения сельскохозяйственной известью, так как при смешивании с водой происходит экзотермическая реакция, вызывающая термическое повреждение. Вместо этого до промывания водой стряхните щеткой максимально возможное количество извести.

Ж. Расчет инфузии во время реанимации основан на проценте повреждения кожи и осуществляется по формуле Паркланда: 3—4 мл кристаллоидов/кг/% ожоговой поверхности. Введите половину необходимого объема в первые 8 ч после повреждения и оставшийся объем в последующие 16 ч. Это приблизительный расчет; некоторым пациентам требуется больший, а некоторым меньший объем, в зависимости от частоты сердечных сокращений, артериального давления и диуреза.

З. Оцените состояние и осуществите интубацию дыхательных путей. Подумайте о проведении интубации в сознании фибробронхоскопом или видеоларингоскопом. Обеспечьте адекватный в/в доступ, при необходимости — катетер во внутренней яремной или подключичной вене. При обширных ожогах оцените необходимость контроля центрального венозного давления или постановки катетера в легочную артерию (или неинвазивного мониторинга сердечного выброса) и артериального катетера.

Оцените необходимость чреспищеводной эхокардиографии для оценки локальной и общей сократимости миокарда. Согревайте все инфузионные среды и воздух в операционной до 27—32 °C. Кровопотеря, возникающая при иссечении ожоговой раны, может достигать 300 мл на процент поверхности ожога, подвергшегося иссечению и пересадке кожного лоскута — планируйте проведение подобных манипуляций с учетом возможной кровопотери. У пациентов с сердечно-сосудистыми нарушениями осуществляйте индукцию анестезии кетамином в дозе 1—2 мг/кг.

Избегайте применения сукцинилхолина, так как он может вызвать гиперкалиемию у ожоговых больных; используйте быстродействующие недеполяризующие миорелаксанты. Поддерживайте анестезию ингаляционными или в/в анестетиками (тотальная в/в анестезия смесью 20 мл пропофола, 100 мг кетамина и 5 мг мидазолама; введите болюсом 5—8 мл смеси с последующей инфузией 5—8 мл/ч). Тотальная в/в анестезия пригодна для пациентов с вентиляционными проблемами, требующих специальных вентиляторов, которые не позволяют доставлять анестезиологические газы.

В фазу выздоровления пациентам требуется ежедневный уход за раной и частое введение анестетиков. Подкладывайте валики для защиты поврежденной кожи и осторожно используйте лицевую маску у пациентов с повреждениями лица. Рассмотрите возможность использования ларингеальной маски или проведения регионарных методов анестезии.

И. Осуществляйте индивидуальный подход при обезболивании: пациентам часто требуются повторные оперативные вмешательства (перевязки или некрэктомия), и обычно отмечается толерантность к опиодам. В\м введение кетамина в дозе 3—5 мг/кг обеспечивает выраженную анальгезию на 20 мин для проведения перевязки или некрэктомии.

- Читать далее "Алгоритм анестезии у пациента свидетеля Иеговы - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.1.2023