При дефектах венозного синуса провести катетер в левое предсердие удается не всегда. При низких первичных дефектах межпредсердной перегородки и атриовентрикулярном канале легко удается провести катетер из правого предсердия в левое, а чаще всего в левый желудочек. Уже по положению катетера можно сделать заключение о характере дефекта. При высоких дефектах межпредсердной перегородки катетер располагается в верхней части перегородки, близко к устью верхней полой вены; при этом катетер в легочную вену провести не удается, так как конец его задерживается в ушке левого предсердия. При низких дефектах катетер располагается в нижней части межпредсердной перегородки, у устья нижней полой вены.

Более ценную информацию представляет катетеризация с помощью катетер-баллона, которую мы применяем с 1957 г. (С. С. Соколов, 1963; Bjork, 1954). Проведенный в левое предсердие баллон раздувается контрастным веществом, а затем выводится в правое предсердие. При этом размер баллончика можно уменьшить до одного из диаметров дефекта. Эта методика особенно ценна в случае необходимости дифференцирования клапанного дефекта от функционирующего.

В тех случаях, когда при катетеризации не удается получить убедительных данных об анатомии порока, при подозрении на транспозицию легочных вен или другие добавочные аномалии сосудов, сложный сочетанный порок и при всех формах атрио-вентрикулярного канала, ангиокардиография всегда показана и с убедительностью позволяет судить об анатомии правых и левых камер сердца. Для выявления с помощью ангиокардиографии дефекта межпредсердной перегородки с артерио-венозным шунтом необходимо создать высокую концентрацию контрастного вещества в левом предсердии (1,2—1,5 см на 1 кг веса). Только тогда оказывается возможным выявление дефекта, изучение его позиции и определение размеров (Kjellberg с соавт., 1958; Schinz с соавт., 1968). При введении контрастного вещества в левое предсердие почти тотчас же контрастируется правое предсердие, массивно заполняющееся при больших и менее интенсивно при малых дефектах.

При низких дефектах межпредсердной перегородки контрастное вещество из левого предсердия может почти полностью переходить в правый желудочек, вызывая лишь слабое контрастирование правого предсердия. При этом быстро заполняются оба желудочка. Если оба предсердия заполняются одновременно, то имеет место дефект межпредсердной перегородки больших размеров или единое предсердие. В связи с этим при ангиокардиографии скорость съемки сериографа должна быть высокая— 6—12 кадров в секунду — или необходима киносъемка — 40—80 кадров в секунду. Двухпроекционная сериография значительно увеличивает объем информации и позволяет с убедительностью выявить характер нарушений в сердце. Передне-адняя или передняя левая косая проекция являются лучшими для обнаружения дефектов межпредсердной перегородки, в которых можно видеть перегородки и атриовентрикулярные клапаны. В этой проекции правое предсердие проецируется справа от сердечной тени и его можно тщательно изучить.

При наслоении желудочка на предсердие Schade (1968) рекомендует приподнять верхнюю часть тела на 25° от плоскости стола и тогда удается получить изображение всех 4 камер сердца, что особенно важно при подозрении на стеноз или атрезию атриовентрикулярных клапанов. Боковая или левая передняя косая проекции ценны для дифференциации межпредсердного дефекта от межжелудочкового и изучения состояния крупных сосудов, отходящих от сердца. С 1964 г. для ангиокардиографического выявления дефектов межпредсердной перегородки мы применяем углекислый газ. При этом не требуется проведения катетера через дефект межпредсердной перегородки, что вызывает иногда нарушение сердечного ритма (вплоть до пароксизмальной тахикардии). Полученные при этом данные с надежностью позволяют установить правильный диагноз. Ангиография углекислым газом выполнена 35 больным с подозрением на дефект межпредсердной перегородки, которым произведено 46 инъекций углекислого газа. Газ вводился в правое предсердие или верхнюю полую вену, исходя из необходимости обнаружения прохождения газа из правого предсердия в левые камеры сердца.

Дефекты межпредсердной перегородки не представляют существенного препятствия для движения газа, и решающим фактором в определении разрешающей способности газовой ангиокардиографии является положение больного на правом боку и передне-задний (горизонтальный) ход рентгеновых лучей.

В этом положении газ, введенный в верхнюю полую вену или правое предсердие, своей основной массой переходит в левое предсердие в момент систолы желудочков. Обнаружение газа в левом предсердии является доказательством наличия дефекта межпредсердной перегородки. Однако это удается лишь в отдельных случаях (О. С. Антонов, 1969). Среди наших больных наличие газа в левом предсердии отмечено в 5 случаях. Гораздо чаще газ, введенный в правое предсердие, переходит в левое предсердие, а часть его (во время диастолы) переходит одновременно в левый желудочек, где в области верхушки образует газовый пузырь, а также в правый желудочек и легочную артерию. Этот признак (газовый пузырь в левом желудочке), как и обнаружение газа в левом предсердии, является прямым признаком дефекта межпредсердной перегородки. Количество перешедшего в левый желудочек газа позволяет определить размер и положение дефекта. При больших дефектах межпредсердной перегородки в левые камеры переходит большое количество газа, которое выявляется даже на одиночных рентгенограммах.

Однако более надежными следует признать серийную ангиографию с частотой кадров до 4— 6 в секунду. Это дает возможность выявить газ в левом предсердии и желудочке, несмотря на проекционное наслоение камер сердца. При дефектах венозного синуса количество перешедшего газа невелико и лучше обнаруживается при киноангиографии. Последняя облегчает дифференциальную диагностику дефектов перегородок сердца, обнаруживая непосредственный переход газа из правого предсердия в левое и далее к левому желудочку — путь, отличный от такового при дефекте межжелудочковой перегородки. При возникновении трудностей в дифференцировании уровня перехода газа (сброса крови) следует производить последовательное введение углекислого газа в правый желудочек и правое предсердие. В течение одного исследования возможно повторение инъекции углекислого газа без каких-либо осложнений. При исследовании углекислым газом данные, подтверждающие диагноз дефекта межпредсердной перегородки, получены у 21 больного. При этом установлен вторичный (центральный, задний) дефект у 15 больных, дефект «венозного синуса» — у 5 больных и первичный дефект —у одного больного.

У 14 больных перехода газа в левые камеры не выявлено и, таким образом, дефект межпредсердной перегородки отвергнут. У 11 — слабое контрастирование правого предсердия при небольшом вторичном дефекте (передне-задняя проекция); 6—одновременное заполнение обоих предсердий при большом вторичном дефекте (левая боковая проекция).

При подозрении на транспозицию легочных вен ангиографию следует считать показанной, так как прохождение катетера в сосуд не определяет направления течения. Во всех этих случаях селективная ангиография является методом выбора и должна сопровождаться высокой частотой съемки или лучше киноангиографией. При этом съемку следует начинать до начала введения контрастного вещества. Последнее следует вводить рукой, если изучается отток из отдельных легочных вен. При ложном впадении всех легочных вен инъекцию контрастного вещества следует производить в легочную артерию, тогда выявляется контрастирование правого и левого предсердия и желудочков с одновременным обнаружением аорты и легочной артерии.

Среди 102 исследованных изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки диагностирован у 92, первичный дефект — у 10, патологическое впадение легочных вен выявлено у 6 больных. Оперировано 90 больных, и лишь при одной операции имело место расхождение диагноза, где у ребенка 3,5 лет были недооценены данные карбокси-кардиографии, указывавшие па наличие высокого дефекта межпредсердной перегородки (дефект венозного синуса) и больной был оперирован по поводу дефекта межжелудочковой перегородки. Заканчивая описание возможностей специальных исследований, следует подчеркнуть, что катетеризация и ангиокардиография йодсодержащими и газообразными веществами оказывают надежную помощь в диагностике первичных и вторичных дефектов межпредсердной перегородки и определении плана их хирургического лечения.

- Вернуться в раздел "Кардиология"

1. Открытый артериальный проток. Варианты открытого артериального протока
2. Клиника открытого артериального протока. Катетеризация артериального протока
3. Показания к венозной катетеризации артериального протока. Транссептальная пункция левого предсердия при открытом артериальном протоке
4. Пример открытого артериального протока. Пример катетеризации артериального протока
5. Артериальный проток на фоне легочной гипертензии. Клиника легочной гипертензии при ОАП
6. Сочетания открытого артериального протока. Аортолегочная фистула, разрыв синуса Вальсальвы
7. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Варианты ДМПП
8. Гемодинамика при дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП). Клиника ДМПП
9. Венозная катетеризация при ДМПП. Пример диагностики ДМПП
10. Трудности катетеризации сердца при ДМПП. Ангиография углекислым газом при ДМПП